La "recurrencia tardía" o recaída del cáncer de mama se refiere a cánceres que regresan después de cinco años , pero no puede regresar por 10 años, 20 años o incluso más. Para las personas que tienen tumores con receptores de estrógeno positivos, el cáncer es en realidad más probable que se repita después de cinco años que en los primeros cinco años.
2:14En contraste con la creencia común de que sobrevivir cinco años después del tratamiento del cáncer es equivalente a una cura, con tumores de mama sensibles a las hormonas (receptor de estrógeno y/o progesterona positivo) existe una tasa constante de riesgo de recurrencia para al menos 20 años después del diagnóstico original, incluso con tumores muy pequeños con ganglios negativos.
En general, la posibilidad de que un tumor con receptor de estrógeno positivo vuelva a aparecer (recurrencia a distancia) entre cinco y 20 años después del diagnóstico oscila entre el 10 % y más del 41 %, y las personas con estos tumores siguen estando en riesgo por el resto de sus vidas.
El conocimiento del riesgo de recurrencia tardía es importante por varias razones. Las personas a menudo se sorprenden al saber que su cáncer de mama ha regresado después de, digamos, 15 años, y los seres queridos que no entienden este riesgo a menudo tienen menos probabilidades de brindarle apoyo mientras enfrenta el miedo a la recurrencia.
Si bien la quimioterapia tiene poco efecto sobre el riesgo de recurrencia tardía, la terapia hormonal sí lo tiene, y estimar este riesgo puede ayudar a determinar quién debe recibir terapia hormonal prolongada (más de cinco años). Finalmente, las recurrencias tardías pueden diferir de las recaídas tempranas (dentro de los cinco años) con respecto a los sitios de metástasis y la supervivencia.
Factores como el tamaño inicial del tumor, la cantidad de ganglios involucrados y el estado del receptor influyen el riesgo de recurrencia tardía, pero la biología del tumor parece tener el mayor efecto, y la investigación está buscando formas de observar la expresión génica y el número de copias para predecir el riesgo.
Cánceres de mama sensibles a hormonas (aquellos que son receptores de estrógeno y/o progesterona positivos ) representan aproximadamente el 70% de los cánceres de mama. Son estos tumores los que tienen más probabilidades (más del 50 %) de reaparecer después de cinco años que durante los primeros cinco años después del diagnóstico, aunque algunos tumores triple negativos también representan un riesgo.
En el pasado, se sabía menos sobre las metástasis tardías, ya que muchos estudios seguían a las personas solo durante un corto período de tiempo, por ejemplo, durante un período de cinco años después del diagnóstico. Para comprender mejor la incidencia de la recurrencia tardía, un estudio de 2017 publicado en el New England Journal of Medicine analizó la incidencia de recurrencia entre cinco años y 20 años después del diagnóstico en personas de hasta 75 años que no tenían evidencia de cáncer (estuvieron libres de la enfermedad) después de cinco años de terapia hormonal (tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa).
Para quienes tenían tumores con receptores de hormonas positivos, había un tasa constante de recurrencia cada año de cinco años a 20 años. Una pequeña cantidad de personas con cáncer de mama triple negativo también experimentaron recurrencias tardías.
Una encuesta dirigida por Canadian Breast Cancer Network encontró que las mujeres a menudo subestiman su riesgo de recurrencia tardía. En la encuesta, solo el 10 % conocía el riesgo de recurrencia después de cinco años de terapia con tamoxifeno, y el 40 % sintió que se curaron después de alcanzar la marca de los cinco años.
Muchos sobrevivientes de cáncer de mama subestiman su riesgo de recurrencia tardía.
La recurrencia del cáncer de mama en cualquier momento puede ser devastadora. Mientras que entre el 6 % y el 10 % de los tumores de mama se diagnostican cuando la enfermedad ya es metastásica (etapa 4), entre el 90 % y el 94 % de los cánceres de mama metastásicos representan una recurrencia a distancia de un cáncer de mama anterior en etapa temprana (cáncer que originalmente estaba en etapa I, estadio II o estadio III).
Dado que las metástasis distantes son responsables de alrededor del 90 % de las muertes por cáncer de mama, encontrar formas de reducir el riesgo de recurrencia es fundamental para mejorar la tasa de supervivencia de la enfermedad. En general, se estima que alrededor del 30 % de los cánceres de mama reaparecerán en sitios distantes.
La recurrencia del cáncer de mama puede ser local (dentro de la mama), regional (involucrando ganglios linfáticos cercanos ganglios linfáticos) o distante (con diseminación a áreas como los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro). Son las recurrencias distantes las que se discuten aquí.
¿Dónde se propaga el cáncer de mama?Existen varios factores de riesgo que aumentan el riesgo de recurrencia en general (que combinan tanto la recurrencias tardías). Estos incluyen:
También hay factores que no parecen afectar el riesgo de recurrencia. Las tasas de recurrencia son las mismas para las mujeres que se someten a una mastectomía o lumpectomía con radiación y también son las mismas para las mujeres que se someten a una mastectomía simple o doble.
Al analizar el estado del receptor y las tasas de recurrencia, es importante tener en cuenta que no hay dos tumores que sean los mismo, y los cánceres de mama, incluso aquellos con el mismo estado de receptor, son un grupo heterogéneo de tumores. Dicho esto, el estado del receptor juega un papel importante en el momento en que pueden ocurrir recurrencias.
Con tumores con receptor de estrógeno negativo (HER2 positivo o triple negativo), el riesgo de recurrencia alcanza su punto máximo alrededor de dos años después del diagnóstico y es relativamente poco común después de cinco años.
Los tumores positivos para receptores de estrógeno y/o progesterona, por el contrario, son más propensos a recurren más de cinco años después del diagnóstico que en los primeros cinco años en personas tratadas con terapia hormonal. Dicho esto, es más probable que algunos tumores con hormonas positivas recurran más tarde que otros.
En el cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo (tumores sensibles a las hormonas), más de la mitad de las recurrencias ocurren después de cinco años.
Los tratamientos también juegan un papel en las recurrencias tempranas y tardías. Si bien la quimioterapia puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia en los primeros cinco años, tiene mucha menos influencia en el riesgo de recurrencia tardía.
La terapia hormonal reduce el riesgo de recurrencia en los primeros cinco años (disminuye el riesgo en más de un tercio con tamoxifeno y aún más con inhibidores de la aromatasa), pero también puede reducir el riesgo de recurrencias tardías. Es esta reducción en el riesgo lo que ha llevado a recomendar extender la terapia hormonal para personas con alto riesgo más allá de los cinco años.
Se ha demostrado que extender la terapia hormonal de cinco a 10 años reduce el riesgo de recurrencia tardía, pero el riesgo de recurrencia debe sopesarse frente a los efectos secundarios de la continuación del tratamiento.
Un estudio de 2019 encontró que las personas con tumores luminales A continuaron beneficiándose significativamente del tamoxifeno terapia durante 15 años después del diagnóstico.
La adición de bisfosfonatos (Zometa o Bonefos) a un inhibidor de la aromatasa en posmenopáusicas las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano pueden mejorar la supervivencia, pero es demasiado pronto para determinar el efecto sobre las recurrencias tardías. Los bisfosfonatos reducen el riesgo de metástasis óseas, pero los sitios más comunes de recurrencia tardía a distancia son el cerebro, el hígado y los pulmones.
Bisfosfonatos para el cáncer de mama en etapa tempranaComo se señaló anteriormente, los factores de riesgo para la recurrencia tardía pueden diferir de los de las recurrencias que ocurren en los primeros cinco años.
El riesgo de recurrencia está relacionado con el tamaño del tumor original, así como con el número de ganglios linfáticos positivos, aunque estos factores por sí solos no pueden explicar todas las recurrencias. En el estudio de 2017 mencionado anteriormente, para las mujeres que no tenían cáncer después de cinco años de terapia hormonal, el riesgo de recurrencia era más alto para aquellas que tenían tumores grandes que se habían propagado a cuatro o más ganglios linfáticos (40 % en los próximos 15 años ), y el más bajo con tumores pequeños con ganglios negativos.
Sin embargo, el riesgo de recurrencia de estos pequeños tumores con ganglios negativos sigue siendo significativo aproximadamente un 1 % por año hasta al menos 20 años después del diagnóstico. Tasa de recurrencia tardía y estado de los ganglios linfáticos Años después del diagnóstico Recurrencia (muerte):ganglio negativo Recurrencia (muerte):1-3 ganglios positivos Recurrencia (muerte):4-9 ganglios 5 años 6 % (3 %) 10 % (5 %) 22 % (12 %) 10 años 11 % (8 %) )19% (14%)36% (29%)15 años16% (12%)25% (21%)45% (40%)20 años22% (15%)31% (28%)52% (49%) )
Dentro de estos rangos, el riesgo de recurrencia fue mayor en mujeres que tenían tumores más grandes ( T2) que los tumores más pequeños (T1). El grado del tumor y Ki-67 solo tuvieron un valor predictivo moderado, y el estado del receptor de progesterona y el estado de HER2 no tuvieron valor predictivo en este estudio.
Cabe destacar que las mujeres que tenían de uno a tres ganglios linfáticos positivos tenían el doble de probabilidades de el cáncer recurre en lugares distantes entre cinco años y 20 años después del diagnóstico que en los primeros cinco años, y aquellos que tienen tumores con ganglios negativos tenían aproximadamente cuatro veces más probabilidades de tener una recurrencia tardía que temprana.
La tasa constante de recurrencia significa que el riesgo de que un cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo recurra entre 15 y 16 años después del diagnóstico es el mismo que el riesgo de que recurra entre cinco y seis años después del diagnóstico.
Los tumores que son receptores de estrógeno positivos pero progesterona negativos parecen tener un mayor riesgo de recurrencia en los primeros cinco años, especialmente en tumores que son altamente proliferativos.
El efecto del estado del receptor de progesterona en la recurrencia tardía es menos claro, con resultados contradictorios en diferentes estudios. Un estudio publicado en Oncology examinó los factores de riesgo de recurrencia después de 10 años. En este estudio de 4774 pacientes, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 10 años fue del 79,5 % y la incidencia de recurrencia a los 10 años y más allá fue del 5,8 %. Se encontró que los ganglios linfáticos positivos en el momento del diagnóstico, así como los tumores positivos para el receptor de progesterona, se correlacionaron significativamente con una recurrencia muy tardía.
En lugar de simplemente "presente o ausente", existen diferentes grados de sensibilidad al estrógeno, con algunos tumores con receptores de estrógeno positivos son mucho más sensibles al efecto de los estrógenos que otros. En un estudio de 2016, casi todas las personas que experimentaron recaídas tardías tenían títulos altos de receptores de estrógeno (mayores o iguales al 50 %). Los cánceres con un grado tumoral más bajo también tenían más probabilidades de reaparecer después de cinco años.
El impacto de la recurrencia distante tardía no se puede enfatizar lo suficiente. Una vez que el cáncer de mama es metastásico, ya no es curable. Si bien hay algunos sobrevivientes a largo plazo con cáncer de mama en etapa 4 (metastásico), la expectativa de vida promedio actualmente es de solo alrededor de tres años.
Esperanza de vida del cáncer de mama en etapa 4 y sobrevivientes a largo plazoDada la importancia de la recaída a distancia tardía del cáncer de mama, los investigadores han analizado varios de formas de predecir las recurrencias tardías.
Una calculadora (Calculadora CTS-5) es una herramienta que utiliza el tamaño del tumor, el número de los ganglios linfáticos, la edad y el grado del tumor para predecir la recurrencia a distancia después de cinco años de terapia endocrina. Divide el riesgo de recurrencia durante los próximos cinco a 10 años en bajo riesgo (menos del 5 %), riesgo intermedio (5 % a 10 %) o alto riesgo (más del 10 %).
Desafortunadamente, la subtipificación clínica, patológica (bajo el microscopio) e inmunohistoquímica (estado del receptor ) los hallazgos pueden dar una estimación, pero tienen una capacidad limitada para predecir la recurrencia tardía para cualquier individuo específico.
Por esta razón, los investigadores han estado evaluando factores biológicos (subtipificación molecular) para reducir aún más abajo quién está en riesgo. Los subtipos moleculares se pueden dividir en:
En general, un panel de pruebas genómicas parece ser mucho más preciso que cualquier individuo prueba.
Se ha evaluado la capacidad de predecir la recurrencia tardía de varios métodos diferentes. Algunos de estos incluyen:
Mayor expresión de genes sensibles al estrógeno :Un estudio de 2018 encontró que las personas con cánceres de mama negativos para ER+/HER2 que tenían una expresión más alta de genes sensibles al estrógeno (usando perfiles de ARNm) y que no fueron tratadas con terapia hormonal prolongada tenían un alto riesgo de recurrencia después de cinco años.
Ensayos multigénicos :Varios ensayos multigénicos pueden ayudar a predecir la recurrencia tardía, pero usar esta información para determinar cuándo extender la terapia hormonal requiere más investigación. Una evaluación de 2018 de una firma de 18 genes y 10 años encontró que la información sobre el pronóstico era similar a la de otras pruebas, incluida la puntuación de recurrencia de Oncotype DX, la puntuación de riesgo de recurrencia de Prosigna PAM50, el índice de cáncer de mama y el IHC4.
Los investigadores desarrollaron recientemente un modelo para identificar 11 subtipos integradores de cáncer de mama con diferentes riesgos y momento de la recurrencia, según los hallazgos de un estudio de 2019 publicado en línea en Nature.
Se identificaron cuatro subtipos integradores que se asociaron con un alto riesgo de recurrencia tardía (un tasa de recurrencia del 47% al 62%). En conjunto, estos cuatro subtipos representaron aproximadamente el 26 % de los cánceres de mama con receptor de estrógeno positivo y HER2 negativo.
Estos subtipos incluían tumores que tenían un número de copias enriquecido alteraciones en genes que se cree que impulsar el crecimiento del cáncer (mutaciones o alteraciones impulsoras), que incluyen:
(Cabe señalar que varios de estos son orientables, lo que significa que actualmente existen terapias dirigidas disponibles que apuntan a la mutación del gen u otra alteración).
También pudieron identificar un subgrupo de tumores triple negativos que era poco probable que recurren después de cinco años, así como un subgrupo en el que las personas continúan en riesgo de recurrencia tardía. Se ha desarrollado una Calculadora de recurrencia del cáncer de mama que incluye subtipos integradores pero, en este momento, solo tiene fines de investigación.
Además, biopsia líquida (muestras de análisis de sangre) para detectar la presencia de células tumorales circulantes cinco años después del diagnóstico también puede ayudar a predecir la recurrencia tardía.
En un estudio de 2018 publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) , las mujeres que tenían células cancerosas en la sangre (células tumorales circulantes) cinco años después del diagnóstico tenían aproximadamente 13 veces más probabilidades de experimentar una recurrencia que las que no las tenían. El hallazgo fue significativo solo para las mujeres que tenían tumores con receptores de estrógeno positivos, y ninguna de las mujeres que tenían células tumorales circulantes en la sangre pero tumores con receptores de estrógeno negativos experimentaron una recurrencia.
El uso de biopsias líquidas para predecir la recurrencia aún se encuentra en la etapa de investigación y actualmente no se usa al tomar decisiones sobre si la terapia hormonal debe continuarse o no más allá de los cinco años.
Dicho esto, estos hallazgos, junto con la subtipificación molecular, ofrecen la esperanza de que los médicos mejoren capaz de predecir quién debería recibir terapia hormonal extendida en el futuro.
Las razones por las que las células cancerosas pueden permanecer inactivas durante largos períodos de tiempo han eludido a los investigadores fecha y es muy difícil de estudiar. Las células cancerosas latentes son difíciles de detectar y faltan modelos animales. Se han propuesto varias hipótesis para explicar cómo estas células permanecen latentes y cómo pueden reactivarse o "despertarse". Mientras están inactivas, estas células son, de hecho, la mayor amenaza para las personas diagnosticadas con una enfermedad en etapa temprana.
Se cree que, en la mayoría de los casos, las células de cáncer de mama hacen metástasis (en pequeñas cantidades o micrometástasis). ) antes de que se detecte el cáncer, y se ha descubierto que aproximadamente el 30 % de las personas con cáncer de mama en etapa temprana tienen células cancerosas en la médula ósea. Dado que estas células no se dividen activamente, no son sensibles a tratamientos como la quimioterapia que interfieren con la división celular.
Es probable que el microambiente del tumor también desempeñe un papel sin importar el mecanismo. Las células cancerosas no funcionan solas, sino que en realidad "reclutan" células normales cercanas para ayudarlas en su crecimiento y supervivencia. La diafonía entre las células cancerosas metastásicas y el microambiente del tumor puede afectar la vigilancia inmunitaria (ya sea que el sistema inmunitario vea o no las células cancerosas), la angiogénesis (el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que permite que un tumor crezca) y más.
En 2019, los científicos descubrieron un conjunto de genes que parece ayudar a prevenir algunos tipos de cáncer. células (mieloma) latentes, lo que ofrece la esperanza de que los avances en la comprensión de la biología de la latencia están cerca.
Dada la importancia de las células cancerosas latentes, el Reino Unido (RU) ha establecido un desafío (Grand Challenge Award) para que los científicos identifiquen y apunten a las células cancerosas latentes. Si se pueden desarrollar tratamientos que mantengan las células cancerosas en su estado latente o, en su lugar, se puedan deshacer de ellas incluso mientras están latentes, se podría lograr un gran progreso en la supervivencia.
Para las personas que tienen cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos (y algunos tumores triple negativos ), reducir el riesgo de recurrencia tardía es fundamental para reducir las muertes por la enfermedad.
Si bien la quimioterapia reduce principalmente las recurrencias tempranas, la terapia hormonal puede reducir el riesgo de recurrencia tardía. Desafortunadamente, tanto el tamoxifeno como los inhibidores de la aromatasa tienen efectos secundarios que pueden reducir la calidad de vida de una persona, y los riesgos y beneficios de extender el tratamiento más allá de los cinco años deben sopesarse cuidadosamente para cada individuo. Después de cinco años de terapia con tamoxifeno, extender el tratamiento por otros cinco años con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa reduce el riesgo de recurrencia tardía entre un 2 % y un 5 %.
Ha habido algunos estudios (pero no todos) que sugieren que el uso regular de aspirina está asociado con un menor riesgo de recurrencia, pero la aspirina también está asociada con efectos secundarios. Actualmente se está realizando un ensayo clínico que, con suerte, definirá mejor el papel de la aspirina en este entorno. Hasta entonces, las personas pueden hablar con sus oncólogos sobre los beneficios y riesgos, especialmente si hay otras razones por las que la aspirina puede ser beneficiosa, como reducir el riesgo de enfermedad cardíaca.
Hay algunas cosas que las mujeres pueden hacer para reducir el riesgo de recurrencia tardía:
Se están realizando investigaciones no solo para comprender mejor quién puede tener una recurrencia tardía, sino también para evaluar métodos potenciales para reducir estas recurrencias. Se están realizando estudios que analizan la aspirina, los ácidos grasos omega-3 y la terapia adyuvante, el estudio "CLEVER" con Afinitor (everolimus) y Plaquenil (hidroxicloroquina), con la esperanza de apuntar a las células cancerosas latentes y más.
Los investigadores también se preguntan si usar inhibidores de CDK4/6, como Ibrance (palbociclib) o Kisqali (ribocicib), en el cáncer de mama en etapa temprana podría reducir las recurrencias, pero no hay evidencia en este momento.
A pesar de la importancia, la investigación sobre lo que desencadena el despertar de las células cancerosas latentes está en su infancia.
Aunque existen algunas pruebas que pueden detectar (ver biomarcador) la recurrencia del cáncer de mama antes de los síntomas están presentes, no se ha demostrado que el diagnóstico temprano de una recurrencia mejore las tasas de supervivencia en el momento actual.
Lidiar con el miedo a la recurrencia puede ser un desafío, especialmente cuando el riesgo de recurrencia persiste como con los cánceres de mama con receptores de estrógeno positivos. En el pasado, muchas personas sentían que si llegaban a la marca de los cinco años, las posibilidades de volver a casa libres eran altas. Desafortunadamente, la investigación a más largo plazo ha disipado esta creencia.
Un cierto grado de miedo puede ser algo bueno. La conciencia de que el cáncer de mama puede reaparecer a menudo impulsa a las personas a tener cuidado con las citas de seguimiento y buscar cambios saludables en el estilo de vida para reducir el riesgo. Sin embargo, demasiado miedo puede ser paralizante.
Si estás luchando con este miedo, buscar ayuda profesional puede ser una buena idea. Y, de hecho, incluso se han realizado estudios que relacionan el apoyo psicológico con la supervivencia.
Muchas personas todavía creen que el cáncer de mama, incluso la enfermedad con hormonas positivas, se cura esencialmente después de cinco años; esto puede conducir a malentendidos en las familias. Los seres queridos que no entienden la recurrencia tardía pueden minimizar sus sentimientos o criticarlo cuando piensa en "tumor cerebral" cada vez que tiene dolor de cabeza.
Hasta que la información sobre la recurrencia tardía sea más conocida, y aunque sea frustrante, usted es posible que deba educar a sus seres queridos sobre el riesgo y por qué debe preocuparse cuando desarrolle síntomas nuevos o inexplicables.
9 maneras de lidiar con el miedo a la recurrencia del cáncerCuando el cáncer recurre en un sitio distante, ya no es un cáncer de mama en etapa inicial. Las características del cáncer también pueden cambiar. Los tumores que inicialmente son receptores de estrógeno positivos ahora pueden ser negativos y viceversa (algo que se denomina "discordancia"). El estado de HER2 también puede cambiar.
For this reason, and because there are now a number of alterations that can be targeted (drugs that can treat specific genetic changes), it's important for people to have a biopsy and genetic testing of their tumor (such as next-generation sequencing).
Late recurrence is associated with a better prognosis than early recurrence in estrogen receptor-positive breast cancer. A 2018 study in Clinical Breast Cancer found that survival after recurrence was significantly longer in people with a late versus early recurrence (52 months versus 40 months). In this study, the lungs were the most common site of late distant recurrence.
Learning that late recurrences are common with hormone receptor-positive breast cancer can be disconcerting. The constant rate of recurrence after five years goes against popular opinion that surviving five years equates with a cure or, at least, each year you survive means a lower risk of recurrence.
While most often we hear of triple-negative or HER2 positive breast cancer being "worse," there are challenges regardless of the type of breast cancer you have. In some ways, hormone receptor-positive tumors are more treatable but may be less curable.
Every breast cancer is different, and even cancers of the same stage and receptor status are a heterogeneous group of tumors. For this reason, it's important to talk to your oncologist about your particular cancer. Some people clearly benefit from extended hormonal therapy (more than five years) but for others, the risks outweigh benefits.
As with all aspects of cancer care, addressing the risk of late recurrence requires you to be your own advocate in your care. Taking an active part in the breast cancer community can not only give you an opportunity to talk with others who are coping with the prolonged risk of recurrence, but to learn about the latest research into recurrence risk and possible options to lower the risk.
