non healing, tilbagevendende ulcer
Spørgsmål
SPØRGSMÅL: Jeg havde RNY i december 2002. I juni 2005 havde jeg en perforering sekundært til aspirin og steroider bruges til barnløshed. Jeg havde en kirurgisk reparation. Siden da har jeg været at udvikle sår på det samme sted.
Jeg havde en resektion sidste juni, og alle syntes at gå godt.
I november begyndte jeg at have smerter igen, ligesom den tidligere sår smerte .
Siden da har jeg haft flere EGD s, prøvet alle PPI til rådighed, og har svigtet dem ynkeligt. Omkring en måned siden, havde jeg en EGD, der viste en meget stor, dyb sår. Jeg havde også en pH-undersøgelse, der viste, at min pH var sjældent over 2 og PPI er det levede på omkring 4. På det tidspunkt blev jeg sat på prevacid solutabs 30 mg TID, Carafate og Tums. Jeg var ude af stand til at tolerere en så stor dosis af PPI og havde hypertension og arytmier. Så jeg blev skåret ned til zantac 300mg tid. Selvom det ikke forårsage nogen bivirkninger, det heller ikke hjælpe med at lindre min smerte og opkastning. Jeg har også været på en fuld flydende kost siden november.
Jeg havde en Bravo kapsel placeret da resultaterne af sonden studiet var så fattige, at de følte, at der kan have været forskydning.
Bravo kapsel blev placeret på den anatomosis pladsen og ikke i spiserøret. Dette viste, at pH-sonden faktisk var korrekte. Da jeg havde undladt alle tilgængelige PO PPI er, besluttede vi, at måske jeg var bare ude af stand til at absorbere den medicin PO.
Så om en uge og et halvt siden, havde jeg en PICC linje indsat og jeg startede på Protonix 80 mg IV bolus hver nat efterfulgt af en infusion af 8 mg /time over 12 timer. Vi har også tilføjet Cytotec 200 mg QID. Jeg følte faktisk meget bedre på at medicin. Jeg var mindre kvalme, jeg var ikke opkastning og jeg havde lidt at ingen smerter. På dag 6 i terapi, jeg begyndte at føle hjertebanken, svimmelhed og sweatiness. Da jeg var på arbejde, de tog mig til skadestuen. Mit blodtryk var 170 s over 110, jeg var tachycardic ved 130 s med unifokal PVCS. EKG var normalt og mine troponiner var negative. Når jeg blev ryddet på hjertets forside, GI gik tilbage til tegnebordet.
Jeg havde en anden EGD onsdag med en anden bravo kapsel placeret. Den EGD viste, at mavesår var under udvikling. Selv om det var større end den foregående, jeg syntes mere overfladisk og viste tegn på heling. Det var gul nu ikke længere at vrede rød. den bravo undersøgelse viste, at mens jeg var på PPI infusion, min pH var normalt omkring 4-5, og da jeg var slukket, det var omkring 2.
Så torsdag, vi ændret infusion til 8 mg /time kontinuerlig.
Desværre har jeg ikke føler, at jeg tolerere medicinen godt igen. Jeg er også meget bekymret for, at selv om denne behandling virker til at helbrede såret, kan ingen give mig et svar på, hvordan man kan forhindre den reformation af såret. Denne ulcus dannet mindre end 5 måneder efter min resektion. Salg In taler til GI, forekommer det, at en af de næste muligheder er at have en meget selektiv vagotomi. Selvom tanken om at have en anden kirurgi er ikke noget, der gør mig glad, kan jeg ikke gå på at føle denne utilpas, ikke spiser og har en PICC linje infusion terapi 24 timer i døgnet.
Jeg ville være meget interesseret i at høre din . input på dette område
Tak for din hjælp
SVAR: Annamaria,
jeg er virkelig imponeret over vanskeligheden ved dit problem, og jeg er også imponeret over de kreative indsats af dine læger til behandle dette problem. Du har gjort et godt stykke arbejde med at sammenfatte relevante data - du skal være enten en læge eller ganske intelligent og detalje orienteret
I teorien bør din lille mave pose efter gastrisk bypass ikke have, at mængden af syre, der udskilles. , og pH bør ikke være så lav i lyset af den mest grundlæggende medicinsk terapi, for ikke at nævne den avancerede infusion terapi, der er blevet forsøgt i dit tilfælde. Jeg har flere tanker, der kan være nyttige, der kan grupperes i to kategorier. Først hvorfor din pose har så meget syre, og er der noget andet, der kan gøres for at mindske denne syre? For det andet, hvis vi skal acceptere tilstedeværelsen af denne syre, er der noget, der kan gøre det muligt for dine væv til at tolerere det?
1) Du og dit team bør overveje den mulige tilstedeværelse af en "gastrinom.« Jeg er sikker på du vil være i stand til at lære om dette, hvis du ikke allerede ved, hvad det er. Diagnose kan være lidt vanskeligt, da test for blodet normalt bør kun ske, når patienten er slukket al syre blokerer meds, og jeg formoder, det er ikke en mulighed for dig. Gode nyheder er, at CT-scanning og MR bliver mere følsom hele tiden, og der er en god chance for, at en gastrinom kunne visualiseres med en fokuseret undersøgelse og en opmærksom radiolog. Hvis billedbehandling er negativ, så er denne mulighed kunne være alene.
2) Måske er din gastrisk pose er for stor? Jeg kan gætte det er faktisk ikke tilfældet, især efter din revision 2005. Ikke desto mindre er et spørgsmål, der skal stilles - din pose bør omfatte nogen gastrisk fundus og bør kun være 1-2 cm lang målt fra krydset af spiserøret og maven. Din GI doc kan hjælpe med denne vurdering ved hjælp Øvre GI røntgen eller oplysninger fra Øvre dækningsområder der er blevet gjort med dine sår vurderinger. Hvis posen er for stor, kan det omfatte mucosa (foring), der udskiller syre og det er potentielt gavnligt at fjerne, at "ekstra" pose væv. Kirurgisk, ville dette være udfordrende og risikabelt, så der skulle være en høj grad af sikkerhed om fordelene.
3) Kan der være en fistel (forbindelse) mellem din lavere /større mave og din mave pose? Hvis ja, vil da syre fra din større omgået mave sive tilbage i din pose. Jeg ville blive overrasket, hvis du har en fistel, der ikke blev diagnosticeret omkring tidspunktet for din revision 2005, men muligheden bør overvejes. Den bedste måde at diagnosticere en fistel er at bruge CT-scanning med oral kontrast -. Hvis nogen af kontrasten dukker op i den distale forbigået store mave, der er næsten helt sikkert en fistel
4) På tidspunktet for din 2002 gastrisk bypass eller revision i 2005, har kirurgen fjerne fundus og kroppen af din distale forbigået mave? Hvis ja, kan du have en tilstand kaldet "beholdt antrum," der forårsager overstimulering af eventuelle resterende syre producerende celler, du har. Der er ingen test jeg kender, der vil "søm" denne diagnose, men den korrekte anatomi sammen med forhøjede gastrin niveauer (og ingen gastrinoma) vil foreslå dette er sandt. At vælge den rigtige behandling for denne tilstand (hvis det findes) er vanskelig - fjerne antrum kan tage sig af problemet, men det ville gøre det umuligt at revidere en Sleeve (se nedenfor)
5) Meget selektive vagotomi. virker som en fornuftig idé, fordi det kan være nyttigt, og det forhindrer ikke nogen af de resterende kirurgiske muligheder nedenfor.
Hvis årsagen til de unormalt forhøjede syre niveauer ikke kan identificeres eller behandles, så må vi falde tilbage til "Hvordan kan man bedst til at tolerere syre?" Fortsætter langs samme kursus er tilsyneladende ikke vil tillade dig at fortsætte fremad på en sund måde, så der er to resterende muligheder, som jeg kan foreslå
5) Vend gastric bypass -. Selvom du ikke angive nøjagtige placering af ulcus, formoder jeg det er faktisk på jejunum (ikke maven) i nærheden af anastomosen (forbindelse af posen til Roux led). Da mave væv er naturligvis tolerant over for syre, ændre dig tilbage til "normal" anatomi har en god chance for at eliminere såret problem. Det er klart, ville dette være en sidste udvej, da det ville være kirurgisk udfordrende (risikabelt) og ville næsten garantere betydelig vægtforøgelse for dig over tid
6) Revider gastrisk bypass til en Sleeve -. Dette er ikke almindeligt gjort , men er faktisk ikke så svært som revisionen kirurgi, du har allerede havde gjort. Rationalet ville være at udsætte kun mave væv til det sure miljø, som du tilsyneladende bærer i din krop, mens du stadig hjælpe dig med at undgå vægtforøgelse.
Mine bedste ønsker til dig og dine læger,
Dr. JP
Endnu lille tanke - du nævnte ikke Carafate eliksir blandt dine medicin. Jeg vil vædde på det er allerede i brug for dig, men hvis ikke jeg tror, du vil finde, at det giver en betydelig belægning og beroligende effekt for såret, mens det primære plan er under udarbejdelse.
----- ----- OPFØLGNING ----------
SPØRGSMÅL: Tak så meget for dit hurtige svar
jeg er faktisk den assisterende sygeplejerske manager i en. Endoskopi Suite. Jeg er også blevet velsignet med at arbejde med venner, der er utrolig gastroenterologer. De tager denne sag personligt og tænke uden for boksen.
Efter min revision i juni, jeg har en GI-serie, og det udelukket en fistel. Min gastrin niveau var negativ, og de har udelukket gastrinoma og h-pylori slimhinde, serum og afføring var alle negative såvel. Carafate har været et dagligt syn i min kost siden november.
Som jeg sagde, jeg er på Prontonix via PICC linje på en kontinuerlig hastighed på 8 mg /time. Såret er healing. Jeg havde en endoskopi denne uge, viste såret udvikler sig. Større, men ikke nær så dyb. Jeg havde også to Bravo kapsel undersøgelser (kapslen blev faktisk knyttet i posen i modsætning til spiserøret), og det viste, at uden PPI'er min pH bor knap 2 i bedste. Med PPI, kan jeg få så højt som 4. Jeg skal absorbere den med, da jeg har de hjertebanken og forhøjet blodtryk.
Endnu en gang tak for dit input. Jeg vil være at dele det med min GI hold.
Hvis du har yderligere input eller ønsker en opfølgning, er du velkommen til at kontakte mig
Tak.
Anna Maria
svar
Det lød som du modtager fremragende pleje, så jeg er ikke overrasket over, at mange af mine tanker allerede er blevet behandlet. I den ånd, jeg har tillid til, at dine GI docs vil tage mine forslag og anvende dem (eller ikke) på en måde, der er klinisk relevante for dig.
Held og lykke!
Dr. JP
