Beitrag Bypass Rhabdomyolyse
Frage Bei
FRAGE: Ich bin eine neue Krankenschwester auf einem Boden med-surg (Abschluss im Mai letzten Jahres). Vor einigen Tagen hatte ich eine Patientin, BMI von 61, die bei 11 bis unser Boden kam: bin nach einer laparoskopischen Roux-en-Y-Magenbypass. Für Tagesschicht (und ich glaube, das intraoperative enthält), ihre Harnausscheidung 120cc zu sein wurde zur Kenntnis genommen. Sie hatte ein 1-Liter-Bolus von normaler Kochsalzlösung auf Tagesschicht.
Während der Nachtschicht, ließ ihre Harnausscheidung etwa 5 cc pro Stunde. Der Chirurg auf Abruf bei 01.00 bestellte zwei 500cc Boli normaler Kochsalzlösung, die ich beide keine Wirkung hat. Als ich um 6.30 Uhr verlassen, ihr 12-Stunden-Nachtschicht Harnausscheidung 60cc Tee-gefärbter Urin gewesen war. Sie hatte auch Übelkeit und Erbrechen, 100cc braune Flüssigkeit Emesis mit kleinen Stücken. Sie berichtete Schmerz nur an ihre Einschnitte Seiten, die mit einem Dilaudid PCA kontrolliert wurde
Zu Hause am nächsten Tag, als ich "low Harnausscheidung Post bariatrischen Chirurgie" gegoogelt und fand einen Artikel in Bariatric Zeiten (http:. //bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) auf Rhabdomyolyse (RML) nach einer Bypass-Operation. Der Artikel zitiert eine Studie, die eine 75% ige Inzidenz von RML in Magen-Bypass-Patienten ( "Eine weitere prospektive Studie berichtet, die RML als postoperativen CPK-Ebene definiert größer als 1,050IU /L eine sechs Prozent Inzidenz von RML in Gastric Banding Patienten (kürzer Verfahren) und eine 75-Prozent-Inzidenz bei Magen-Bypass (längere Verfahren) Patienten. [6] ").
ich nicht genau wissen, wie lange sie in der Chirurgie war, aber ich glaube nicht, die Operation früher als 07.00 Uhr und sie war auf unserer Etage um 11 Uhr könnte begonnen haben.
1) Ohne diese Frau Serum CPK Niveau zu wissen, klingt das wie ein akutes Nierenversagen aufgrund von RML? Und wenn ja, (2) was halten Sie von dieser Aussage auf Wikipedia: "Rhabdomyolyse Patienten, die ein akutes Nierenversagen auftreten (ARF) eine Mortalitätsrate so hoch wie 20% haben können." (Http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis)
Zu beachten ist, ihre BP hatte Trending von etwa nach unten 135/80 sofort op Post an etwa 90/55 um 1 Uhr morgens, wo es überall blieb die frühen Morgenstunden. Ihre 24-Stunden-Flüssigkeitsbilanz wurde festgestellt, rund 4,5 Liter werden +.
3) Ich habe bemerkt, bariatrischen post-op Patienten, die diese Mengen an Flüssigkeiten behalten vor, für einige Tage auf Ende, auch mit ausreichender Urinmenge, was physiologisch los ist, dass die Menschen behalten so viel Flüssigkeit postoperativ so?
Vielen Dank für deine Zeit, diese Fragen zu beantworten
mit freundlichen Grüßen,
Rebecca
ANTWORT:. Rebecca,
ich wirklich beeindruckt bin mit Ihrem Grad der Besorgnis und Ihre follow-through auf dieser Patienten. Die intellektuelle Neugier und die Initiative, die Sie nehmen mehr über dieses Patienten Krankheit zu lernen, werden Sie auch durch Ihre Karriere Krankenpflege dienen - halten Sie die gute Arbeit
Ich werde versuchen, Ihnen einige zusätzliche Informationen und Einblick zu geben, aber! ich werde ein wenig von der schriftlichen Form und der Tatsache eingeschränkt sein, dass ich Sie ärztlichen Rat zu vermeiden, müssen zu geben, da ich keine medizinische Beziehung mit diesem Patienten zur Folge haben.
Sie ein Bild von einem Patienten malen, die deutlich krank ist nach eine etwas lange Magen-Bypass-Verfahren. Sie ist super krankhaft fettleibig, und hypotonischen mit niedrigen Harnausscheidung innerhalb von 24 Stunden nach ihrer chirurgischen Eingriff beenden. Die Übelkeit mit bräunlichen Emesis und kleine Brocken ist schwer für mich, in den Rest des Bildes zu passen, sondern auch in Bezug auf. Ich werde meine Gedanken über einige zugrunde liegende Ursachen aufzulisten, mit Daten, die einige dieser Ideen könnte unterstützen oder zu widerlegen. Ich werde diese in der Reihenfolge aufzulisten, dass ich glaube, am ehesten zu sein:
1) Dritte Abstand - > Hypotension - > Niereninsuffizienz /Versagen. Drittens Abstand klingt gutartige, aber in einem sehr großen Patienten mit einem engen Bauch aufgrund von Fettleibigkeit, können Bauch Ödem zu gehen auf
2) Blutung 'Bauch Kompartmentsyndrom. "- Im Darm auftreten können (was die erklären würde, bräunlich Emesis) oder in der Bauchhöhle. Überprüfen des Hämoglobin /Hämatokrit wäre der Schlüssel Sache zu unterscheiden von dritten Abstand Blutungen
3) akuten Darmverschluss -. Manchmal, wenn das laparoskopische Verfahren sehr schwierig oder verwirrend ist, kann der Darm in einem ungünstigen links gefangen werden oder behindert Position ( "interne Hernie" zum Beispiel). Dieser Darm würde edematous werden und der Patient sehr krank sehr schnell machen. Diagnostizieren von CT-Scan oder Re-Operation. Patienten mit diesem Problem LOTS von Bauchschmerzen haben
4) Anastomoseninsuffizienz -. Ein Leck von der oberen Anastomose (gastro-Jejunostomie) oder unteren Anastomose (jejuno-Jejunostomie) viel Flüssigkeitsverlust verursachen können, und ist lebensbedrohlich. Diagnostizieren von CT oder Re-Operation
5) Rhabdomyolyse -. Ich dieses letzte setzen, weil ich denke, dass (im Gegensatz zu den kleinen Studien in Bariatric Times) Rhabdomyolyse geschieht sehr selten in üblichen bariatrischen Praxis
In all den oben genannten Fällen Bolus IV Flüssigkeiten sind eine vernünftige ersten Schritt. Mehr Flüssigkeit erforderlich sein. Labortests oder ein CT sind wahrscheinlich angemessen, wenn das Problem nicht schnell aufklären, oder wenn sie verschlechtern.
Ich hoffe, dass dies hilfreich ist.
Viel Glück für Sie,
Dr JP
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FRAGE: Dr. JP, Vielen Dank für Ihre ermutigenden Worte und für Ihre Beruhigung, "Bolus IV Flüssigkeiten sind eine vernünftige ersten Schritt." Dieser Patient war sehr dankbar, dankbar, und entschuldigend die ich je hatte. Ich hoffe, dass diese Operation verlängert und verbessert ihr Leben, anstatt es verkürzt.
1) So bin ich recht in der Folgern es der Druck des einfachen Gewicht von großen Mengen von Fettgewebe am Bauch ist, die während des dritten Abstand Prozess, wodurch das Risiko von Bauch Kompartmentsyndrom ausreichend Bauchauftreibung verhindert? Hat das viszerale Fett als auch eine Rolle spielen?
2) Was sind die Ursachen dritter Abstand an erster Stelle? Eine allgemeine Entzündungsreaktion? Auch ohne Komplikation wie eine interne Hernie? Ich habe viele post-op Patienten Flüssigkeiten behalten gesehen - leicht 4 Liter pro Tag, auch bei jungen, ziemlich gesunden Patienten ohne offensichtlich Faktoren wie CHF
Ich gehe heute Abend wieder zu arbeiten.. Ich werde gespannt, ob ich das Follow-up kann auf dieser Patienten. Nochmals vielen Dank für Ihre Zeit und Überlegung.
- Rebecca
Antwort
Rebecca,
Sie genau richtig in Bezug auf die Gründe sind, dass ein Chirurgie-Patienten ein höheres Risiko für abdominale Kompartmentsyndrom sind. Es ist nicht gerade ein Gewicht Phänomen (obwohl das ist das Hauptproblem für eine Rhabdomyolyse, bei denen das Gewicht - > Druck auf die hinteren Oberflächen). Es ist ein wenig genauer zu betrachten, dass die adipösen beladene Eingeweide (Leber, Darm, Gekröse, Omentum, etc.) sind dicht "verpackt" in den Bauch, so dass auch vor der Operation die adipösen Patienten höher als normal Bauchdruck hat. Das klassische Beispiel ist das männliche adipösen Patienten, deren Gewicht alles in seinem Bauch, mit einem "Wasserball" Bauch. Wie dem auch sei, die Tatsache, dass es bereits Druck erhöht wird, bedeutet, dass es für die Schwellung sehr wenig Platz vorhanden ist.
Dritte Abstand geschieht bei jedem großen Stressoren wie Chirurgie, Blutungen, Sepsis, major stumpfes Trauma, Anaphylaxie und andere. Es ist nicht ganz klar, warum, aber wenn es große Belastung /Entzündung ist, die kapillare Blutgefäße werden "leaky" und Flüssigkeit, die in alle Körpergewebe in den Blutkreislauf austritt sein sollte. Da die Flüssigkeit in den Blutkreislauf nicht der Patient zirkulierende effektiv "dry", was bedeutet, es nicht genügend Blutvolumen ist für das Herz wirksam zu pumpen. Da es derzeit nicht jedes Medikament ist die Kapillaren zu stoppen undicht zu machen, ist die Antwort mehr Flüssigkeit zu geben, für das Fluid zu kompensieren, die verloren geht.
Viel Glück für Ihren Patienten,
Dr. JP
