La detección del cáncer de mama en los sobrevivientes de cáncer infantil es importante ya que el riesgo puede ser significativo. De hecho, algunos sobrevivientes de los cánceres de la infancia tienen el riesgo de desarrollar cáncer de seno tan alto como las mujeres que llevan mutaciones BRCA. Afortunadamente, se ha determinado que la detección anual a partir de los 25 años con resonancia magnética de mama y mamografía puede reducir las muertes por cáncer de seno en un 50%.
No todos los que sobreviven al cáncer infantil tienen el mismo riesgo. Habiendo recibido radiación en el pecho, ciertos medicamentos de quimioterapia, tener una mutación genética asociada con el cáncer de seno o los antecedentes familiares de cáncer de seno están asociados con un mayor riesgo (pero el riesgo sigue siendo alto incluso en los sobrevivientes que no tienen estos factores de riesgo).
La cuestión del examen de cáncer de mama después del cáncer infantil solo será más importante. Actualmente hay más de 400,000 sobrevivientes de cáncer infantil en los Estados Unidos, y ese número está creciendo debido a mejores tratamientos y tasas de supervivencia. Al mismo tiempo, mientras que menos personas reciben radiación que en el pasado y la entrega ha mejorado, el riesgo de cánceres secundarios no ha disminuido. El cáncer de mama todavía requiere demasiadas mujeres cada año, y aquellos que desarrollan la enfermedad después del cáncer infantil tienen tasas de supervivencia más bajas.
Observaremos la incidencia de cáncer de seno en sobrevivientes, a la edad que debe preocuparse, los tipos de métodos de detección recomendados y lo que muestra la última investigación.
No es raro que las personas tengan que enfrentar un segundo cáncer primario (un cáncer separado y no relacionado), ya que aproximadamente el 20% de las personas diagnosticadas con cáncer hoy ya han sobrevivido a otro cáncer. Sin embargo, la incidencia es mayor en los sobrevivientes de cáncer infantil.
Si bien hay mayores riesgos de varios tipos de cáncer, el riesgo de cáncer de seno puede ser particularmente alto. Un estudio de 2014 comparó el riesgo acumulativo de cáncer de mama en el cáncer infantil con aquellos que llevan mutaciones BRCA. El riesgo acumulativo de cáncer de mama en mujeres que tenían una mutación del gen BRCA1 o BRCA2 era del 31%, mientras que el de las mujeres que tenían linfoma de Hodgkin cuando era niño (pero no llevaban una mutación BRCA) era del 35%. Los datos a los 50 años no estaban disponibles para los sobrevivientes de otros cánceres de la infancia, pero las mujeres con estos otros cánceres tenían un riesgo acumulativo de cáncer de mama del 15% a los 45 años.
Las mujeres que recibieron radiación para el cáncer infantil tienen un riesgo de cáncer de seno similar al de las mujeres que llevan una mutación BRCA.
Otros estudios también han notado este riesgo (ver más abajo).
El cáncer de seno tiende a ocurrir a una edad significativamente más joven en sobrevivientes de cáncer infantil que en las mujeres que no lo han hecho, y las mujeres que desarrollan un cáncer de mama después del cáncer infantil tienen un alto riesgo de desarrollar otro.
.Incluso sin radiación, el riesgo de cáncer de seno en los sobrevivientes de la infancia es alto. Un estudio de 2016 de más de 3500 mujeres que habían sobrevivido al cáncer infantil pero no recibieron radioterapia lo dejó claro. En este estudio, los sobrevivientes de la infancia tenían 4.0 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de seno que la población general. La mediana de edad del diagnóstico fue de 38 años (varía de 22 a 47), con una brecha media de 24 años (10 años a 34 años) entre el cáncer infantil original y el diagnóstico de cáncer de mama. El riesgo fue más alto para los sobrevivientes de sarcoma (5.3 veces) y leucemia (4.1 veces el riesgo promedio).
.La magnitud de un riesgo elevado de cuatro veces se entiende más fácilmente al observar la incidencia general de cáncer de mama. Se cree que 1 de cada 8 mujeres, o aproximadamente el 12%, desarrollará cáncer de seno durante su vida. Multiplicar este número por 4 resultados en casi 50-50 probabilidades de que estas mujeres enfrenten cáncer de seno en su vida.
En los sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron radiación en el pecho (10 Gy o más), aproximadamente el 30% desarrolló cáncer de seno a la edad de 50 años. (La incidencia fue algo mayor entre aquellos que tenían linfoma de Hodgkin al 35%) para poner esto en perspectiva, Entre la población general, las mujeres tienen aproximadamente un riesgo del 4% de desarrollar cáncer de seno a los 50 años. Esto se observó con dosis más bajas de radiación entregadas a un área grande (por ejemplo, un pulmón completo) o altas dosis de radiación al campo del manto . El riesgo de muerte relacionado específicamente con el cáncer de mama fue del 12% a los cinco años y el 19% a los 10 años.
Como se señaló, el cáncer de seno a menudo ocurre a una edad más temprana en los sobrevivientes de cáncer infantil, y el mayor riesgo se vuelve apreciable a los 10 años fuera del diagnóstico.
Dado que generalmente se usa menos radiación para personas con linfoma de Hodgkin que en el pasado (y cuando se usa la radiación, a menudo está más enfocada y de dosis más baja), se pensaba que los cánceres secundarios como el cáncer de mama disminuirían. Sin embargo, este no parece ser el caso, y la incidencia de cánceres secundarios en los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin en realidad parece estar aumentando.
Cánceres secundarios en sobrevivientes de linfoma de HodgkinNo solo es un diagnóstico de cáncer de seno después de sobrevivir al cáncer infantil desalentador (algunas personas afirman que es más difícil la segunda vez, sino que esto se debate), sino que también es desalentador de una posición de supervivencia. Las mujeres que fueron diagnosticadas con cáncer infantil y luego desarrollaron cáncer de seno como adultos tenían más probabilidades de morir que las mujeres diagnosticadas con cáncer de seno que no tenían cáncer infantil.
Según un estudio de 2019, el riesgo de muerte después del cáncer de seno fue mayor (el doble de alto) en las mujeres que eran sobrevivientes de cáncer infantil que en aquellos que no experimentaron cáncer infantil. El riesgo de morir por cáncer de seno fue algo mayor, pero el riesgo de otras causas de muerte, como otros cánceres, enfermedades cardíacas y enfermedad pulmonar fue significativamente mayor.
Las mujeres que fueron diagnosticadas con cáncer infantil y luego desarrollaron cáncer de seno como adultos tenían más probabilidades de morir que las mujeres diagnosticadas con cáncer de seno que no tenían cáncer infantil.
Ciertamente, las mujeres que han sobrevivido al cáncer infantil pueden tener los mismos factores de riesgo para el cáncer de mama que aquellas que no han enfrentado el cáncer infantil, pero haber sido tratado por cáncer plantea factores de riesgo adicionales. Si bien tanto la quimioterapia como la radioterapia a veces pueden curar los cánceres de la infancia, son carcinógenos (agentes que pueden causar cáncer). Una predisposición genética que aumenta el riesgo de un cáncer también puede aumentar el riesgo de otros cánceres.
Los medicamentos de quimioterapia funcionan al causar daño celular, pero también pueden causar las mutaciones (y otras alteraciones genéticas) que aumentan las posibilidades de desarrollar cáncer. Dicho esto, no todos los medicamentos de quimioterapia son de igual preocupación. En particular, parece que dos categorías de medicamentos de quimioterapia representan el mayor riesgo:
Agentes alquilantes:
Anraciclinas:
El riesgo es mayor cuando los medicamentos se administran en dosis altas, cuando se administran de manera "dosis densa" (las infusiones están más juntas), o los medicamentos se usan durante un período de tiempo más largo.
. Quimioterapia para el tratamiento del cáncer:una visión generalLas personas que reciben radiación en el pecho para el cáncer infantil tienen el mayor riesgo de desarrollar un cáncer de seno secundario. Aquellos que recibieron 20 Gy o más de radiación al cofre tenían 7.6 veces el riesgo de cáncer de seno posterior que aquellos que no recibieron ninguna radiación.
Sin embargo, no todos los que reciben radiación tienen el mismo riesgo, y en el futuro las pruebas genómicas pueden ayudar a predecir quién tiene el mayor riesgo.
Las mujeres que tienen una mutación genética que aumenta el riesgo de cáncer de seno y también experimentan cáncer infantil tienen el mayor riesgo de desarrollar un cáncer de seno secundario. En el estudio de St. Jude, las mujeres que habían sobrevivido al cáncer infantil y también tenían una mutación genética de predisposición al cáncer de mama tenían un riesgo muy alto (23 veces más alto).
.En algunos casos, una alteración genómica (como una mutación genética hereditaria) puede predisponer a una persona tanto al cáncer infantil como al cáncer de mama. Este parece ser el caso con las mutaciones BRCA2, que no solo aumentan el riesgo de cáncer de mama, sino que también pueden predisponer a los niños a desarrollar linfoma no Hodgkin.
Los datos anteriores encontraron que BRCA2 era el tercer gen más comúnmente mutado entre un grupo de sobrevivientes de cáncer infantil.
.Se sabe menos sobre varios de los non -Muidas de BBRCA que aumentan el riesgo de cáncer de mama, pero es probable que se conozca más sobre cualquier asociación con los cánceres de la infancia en el futuro. Sin embargo, con las asociaciones que se han observado hasta ahora, algunos argumentan que todos los sobrevivientes de la infancia deben ser remitidos para asesoramiento genético.
La mayoría de las veces, sin embargo, la conexión se entiende menos, pero la genética sigue siendo importante. En algunos casos, el riesgo podría estar relacionado con una interacción genética-ambiente subyacente. En otros, las variaciones en una serie de genes que son bastante comunes en la población general pueden desempeñar un papel.
Estudios de asociación de todo el genoma
A diferencia de las pruebas de mutaciones de un solo gen, los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) buscan variaciones en loci en cromosomas que puedan estar asociados con una enfermedad. Un estudio de asociación de genoma del estudio de 2014 realizado con sobrevivientes de linfoma de Hodgkin que recibió radioterapia identificó un loci (un área) en el cromosoma 6 que se asoció con un mayor riesgo de cánceres secundarios.
Un estudio de GWAS 2017 detectó loci adicionales que pueden estar asociados con el riesgo de cáncer de mama después de la radiación.
Otros estudios de asociación de todo el genoma, así como la secuenciación de próxima generación están en progreso y prometen ampliar nuestra comprensión de tal manera que probablemente tengamos respuestas mucho más claras en el futuro.
Debido al mayor riesgo de cáncer de mama secundario, se recomienda que los sobrevivientes de cáncer infantil se sometan a una detección anterior y más intensa. Se han desarrollado pautas, pero como con todos los aspectos de la atención del cáncer, no tienen en cuenta la multitud de diferencias entre las mujeres, y deben interpretarse junto con una evaluación de los factores de riesgo de un individuo, ya sea positivo o negativo para desarrollar la enfermedad.
Es importante tener en cuenta que las recomendaciones de detección están diseñadas para personas asintomáticas (no tienen síntomas). Si están presentes signos o síntomas, la evaluación no se considera la detección, sino el diagnóstico. Las recomendaciones de detección pueden no ser suficientes para descartar el cáncer de seno en personas que no tienen ningún síntoma.
Ambas mujeres que tienen una mutación genética asociada con el cáncer de mama y las que tienen antecedentes familiares de la enfermedad pueden requerir pruebas más allá de las recomendadas para sobrevivientes de cáncer infantil sin una predisposición genética.
Es importante tener en cuenta que las pruebas de BRCA (y otras mutaciones) no pueden detectar todo el riesgo genético, y las mutaciones BRCA están asociadas con como máximo el 29% de los cánceres de seno familiar. Trabajar con un consejero genético puede ser extremadamente útil para comprender el riesgo potencial para aquellos que tienen antecedentes familiares positivos pero que prueban negativos.
Recomendaciones de detección actuales (pautas de supervivencia del grupo de oncología infantil) para sobrevivientes de cáncer infantil (mujeres) que no tienen una mutación genética o antecedentes familiares de cáncer de mama incluyen:
La resonancia magnética mama es más precisa que la mamografía en la detección del cáncer de mama temprano, y es la razón por la cual los estudios de resonancia magnética en lugar de la mamografía se recomiendan para personas con mutaciones BRCA. (La resonancia magnética es mucho más costosa y no parece ser rentable para las personas que no han tenido cáncer y que tienen un riesgo promedio).
En un resumen presentado en la reunión anual de 2019 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, se demostró que la resonancia magnética anual y la mamografía podrían evitar del 56% al 71% de las muertes por cáncer de mama. Entre el 56% y el 62% de las muertes podrían evitarse con la resonancia magnética anual sola (sin mamografía), y el 23% al 25% de las muertes podrían ser evitadas solo por mamografía cada dos años. También se encontró que la resonancia magnética anual y la mamografía que comienza a los 25 años era rentable.
Además de salvar vidas, el cáncer de seno detectado por la detección es más pequeño, lo que significa que es menos probable que se propagen a los ganglios linfáticos y es menos probable que requiera quimioterapia.
En comparación con la detección no, la resonancia magnética anual y la mamografía pueden evitar más del 50% de las muertes por cáncer de mama, y también es rentable.
Si bien las pautas recomiendan que el detección comience a los 25 años, y hay alguna evidencia de que retrasar la detección hasta los 30 años puede ser apropiado para algunas personas, y más investigaciones sopesan el beneficio de supervivencia frente al riesgo de falsos positivos (y la ansiedad adjunta y las pruebas invasivas ) es necesario.
Vale la pena enfatizar nuevamente que las pautas son solo sugerencias y no tienen en cuenta muchos matices diferentes entre las diferentes personas. Usted y su proveedor de atención médica pueden optar por detectar una edad más temprana o con más frecuencia (o posiblemente a una edad posterior o con menos frecuencia en algunos casos).
A pesar de la capacidad de la detección para salvar vidas, muy pocos sobrevivientes de cáncer infantil reciben una detección regular. Un estudio de 2019 analizó la capacidad de los materiales enviados por correo seguido de asesoramiento telefónico para mejorar las tasas de detección. Se descubrió que la intervención aumentó la tasa de mamografía de detección, pero no la detección de resonancia magnética. Las barreras para la detección que se encuentran en el estudio deben abordarse.
En mujeres de 25 a 39 años, las barreras reportadas para la detección incluyeron:
Entre las mujeres de 40 a 50 años, las barreras incluyeron:
Claramente, se necesitan esfuerzos para educar tanto a los sobrevivientes como a los médicos, así como a las opciones para reducir el costo del seguimiento regular.
Además de seguir las pautas de detección, hay varias cosas que los sobrevivientes de cáncer infantil pueden hacer para reducir su riesgo de desarrollar cáncer de seno:
Además, sea su propio defensor y manténgase actualizado sobre las recomendaciones de detección, ya que pueden cambiar. Como se señaló, un porcentaje significativo de personas no se sometió a una detección porque su médico no lo recomendó. La medicina está cambiando tan rápidamente que es difícil para los médicos mantenerse al tanto de todos los cambios. Si el costo es un problema con la detección, hable con un trabajador social de oncología sobre opciones gratuitas o de bajo costo.
Al señalar que los sobrevivientes de cáncer infantil que tenían radiación tienen un perfil de riesgo similar al de las personas con mutaciones BRCA, puede estar interesado en las opciones preventivas. Actualmente no hay pautas (en cuanto a cirugía preventiva, el costo del tamoxifeno profiláctico, etc.), pero es posible que desee discutir opciones con su oncólogo.
Para aquellos que desarrollan cáncer de seno después del cáncer infantil, también es importante tener una discusión exhaustiva con su proveedor de atención médica. El cáncer de seno hereditario es una situación en la que los beneficios de una mastectomía doble probablemente superan los riesgos, aunque no hay datos sobre beneficios y riesgos para las personas que han tenido cáncer infantil y radiación.
. Mastectomía simple vs. doble:pros y contrasLas mujeres que han sobrevivido al cáncer infantil tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de seno, especialmente si recibieron radiación en el cofre o algunos medicamentos de quimioterapia particulares. Afortunadamente, la detección regular que comienza a una edad temprana puede evitar muchas muertes por cáncer de seno. Al igual que la medicina de precisión ha llevado a los avances en el tratamiento de muchos tipos de cáncer, una mejor comprensión de los factores de riesgo genético probablemente ayudará a los médicos a definir aún más quién tiene el mayor riesgo de cáncer de mama en el futuro.
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