no la curación, recurrente ulcer
Pregunta
PREGUNTA: Yo tenía Rny en diciembre de 2002. En junio de 2005, que tenía una perforación secundaria a la aspirina y los esteroides utilizados para la infertilidad. Tenía una reparación quirúrgica. Desde entonces, he estado desarrollando úlceras en el mismo lugar.
Que tenía una resección en junio pasado y todo parecía ir bien.
En noviembre, empecé a tener dolor de nuevo, al igual que el dolor de la úlcera previa .
Desde entonces, he tenido múltiples EGD de, tratado por todos los IBP disponibles y ellos han fracasado estrepitosamente. Hace aproximadamente un mes, tuve una EGD que mostró una úlcera muy grande y profundo. También tuve un estudio de pH que mostró que mi pH fue raramente más de 2 y el PPI de que vivió en torno a 4. En ese momento, me pusieron en Prevacil Solutabs 30 mg tres veces al día, carafate y Tums. Yo era incapaz de tolerar una gran dosis de IBP tales y estaba teniendo la hipertensión y arritmias. Así que fue reducido a tres veces al día 300 mg Zantac. A pesar de que no causa ningún efecto secundario, sino que también no ayudó a aliviar mi dolor y vómitos. También he estado en una dieta de líquidos completo desde noviembre.
que había colocado una cápsula Bravo ya que los resultados del estudio de la sonda eran tan pobres, sintieron que puede haber habido desplazamiento. México La cápsula Bravo se colocó en el sitio anatomosis sí mismo y no en el esófago. Esto demostró que la sonda de pH era de hecho precisa. Ya que había fallado toda la disposición del PO PPI, decidimos que tal vez yo era incapaz de absorber la orden de compra de medicamentos.
Así aproximadamente una semana y media atrás, tuve un catéter PICC insertado y que comenzó en Protonix 80 mg IV en bolo cada noche seguido por una infusión de 8 mg /hora durante 12 horas. También hemos añadido Cytotec 200 mg cuatro veces al día. De hecho me sentí mucho mejor sobre ese medicamento. Yo era menos náuseas, vómitos yo no estaba y que tenía poco o ningún dolor. En el día 6 de la terapia, empecé a sentir palpitaciones, mareos y sudoración. Como yo estaba en el trabajo, me llevaron a la sala de emergencias. Mi presión arterial era de 170 de más de 110, que fue taquicardia a 130 de la PVCS unifocal. ECG era normal y mis troponinas fueron negativos. Una vez que fue aprobada a la parte delantera cardiaca, GI regresó a la mesa de dibujo.
Tuve otro EGD el miércoles con otra cápsula bravo colocado. El EGD mostró que la úlcera estaba evolucionando. A pesar de que era más grande que la anterior, aparecí más superficial y mostró signos de curación. Era de color amarillo ahora, ya no es rojo furioso. el estudio mostró que el bravo mientras yo estaba en la infusión PPI, mi pH era generalmente alrededor de 4-5 y cuando estaba fuera, que era alrededor de 2.
Así, el jueves, se cambió la infusión de 8 mg /hora continua.
Por desgracia, no me siento que estoy tolerando bien el medicamento de nuevo. Además, estoy muy preocupado de que a pesar de esta terapia funciona para curar la úlcera, nadie me puede dar una respuesta en cuanto a la forma de prevenir la reformación de la úlcera. Esta úlcera formada a menos de 5 meses después de mi resección.
Al hablar con GI, parece que una de las siguientes opciones es tener una vagotomía altamente selectiva. Aunque la idea de tener otra cirugía no es algo que me hace feliz, no puedo seguir sintiendo esta mal, no come y que tiene una línea PICC infusión de terapia de 24 horas al día.
Estaría muy interesado en escuchar su . de entrada en esta materia
Gracias por su ayuda
RESPUESTA: Annamaria, España estoy muy impresionado con la dificultad de su problema, y también estoy impresionado con los esfuerzos creativos de sus médicos a tratar este problema. Has hecho un buen trabajo de resumir los datos pertinentes - usted debe ser un profesional de la medicina o bastante inteligente y detallista
En teoría, su pequeña bolsa del estómago después de un bypass gástrico no debería tener esa cantidad de ácido que se segregan. y el pH no debería ser tan baja en la faz de la terapia médica más básica, por no hablar de la terapia de infusión avanzada que se ha intentado en su caso. Tengo varias ideas que pueden ser útiles, que se pueden agrupar en dos categorías. En primer lugar, ¿por qué la bolsa tiene mucho ácido y ¿hay algo más que se puede hacer para reducir que el ácido? En segundo lugar, si hay que aceptar la presencia de este ácido, ¿hay algo que puede permitir que sus tejidos se toleran?
1) Usted y su equipo debe tener en cuenta la posible presencia de un "gastrinoma. ' Estoy seguro de que será capaz de aprender acerca de esto, si no ya saben lo que es. El diagnóstico puede ser un poco difícil, ya que las pruebas de los niveles en sangre por lo general sólo debe realizarse cuando el paciente está fuera de toda ácido bloqueo de medicinas, y sospecho que no es una opción para usted. Una buena noticia es que la TC y la RM son cada vez más sensibles todo el tiempo, y hay una buena probabilidad de que un gastrinoma puede ser visualizado con un estudio centrado y un radiólogo atento. Si la imagen es negativa, entonces esta posibilidad podría ser dejado solo.
2) Tal vez su bolsa gástrica es demasiado grande? Supongo que esto en realidad no es el caso, sobre todo después de su revisión de 2005. Sin embargo, es una pregunta que debe plantearse - la bolsa debe incluir ningún fondo gástrico y sólo debe ser de 1-2 cm de longitud cuando se miden desde la unión del esófago y el estómago. Tu médico GI puede ayudar con esta evaluación usando tracto digestivo superior de rayos X o la información de los alcances superiores que se han hecho con sus evaluaciones de la úlcera. Si la bolsa es demasiado grande puede incluir mucosa (revestimiento) que secreta ácido y es potencialmente beneficioso para eliminar ese tejido bolsa "extra". Quirúrgicamente, esto sería difícil y arriesgado por lo que no tendría que haber un alto grado de certeza acerca de los beneficios.
3) ¿Podría haber una fístula (conexión) entre su mayor parte baja del estómago /y su bolsa del estómago? Si es así, entonces el ácido de su estómago puenteado más grande se filtrará de nuevo en su bolsa. Me sorprendería si usted tiene una fístula que no fue diagnosticado en la época de su revisión de 2005, pero la posibilidad debe ser considerada. La mejor manera de diagnosticar una fístula es el uso de tomografía computarizada con contraste oral -. Si alguno de los contrario se muestra en el bypass distal estómago grande, es casi seguro que una fístula
4) En el momento de su 2002 bypass gástrico o la revisión de 2005, tenían el cirujano retire el fundus y el cuerpo del estómago distal pasado por alto? Si es así, usted puede tener una condición llamada "antro retenido", que hace que la sobreestimulación de las células productoras de ácido restantes que tiene. No hay ninguna prueba que conozco que va a "uñas" este diagnóstico, pero la anatomía correcta junto con los niveles elevados de gastrina (y sin gastrinoma) podría sugerir que esto es cierto. La elección de la terapia adecuada para esta condición (si está presente) es difícil - la eliminación del antro podría hacerse cargo del problema, sino que haría imposible para revisar a una manga (véase más adelante)
5) vagotomía altamente selectiva. parece una idea razonable, ya que puede ser útil y no impedirá que cualquiera de las opciones quirúrgicas que quedan por debajo.
Si la causa de los niveles de ácido anormalmente elevados no puede ser identificado o tratado, entonces debemos caer de nuevo a "la mejor forma de tolerar el ácido?" Siguiendo por el mismo curso al parecer no va a permitir que sigan adelante de una manera sana, por lo que hay dos opciones restantes para que pueda proponer
5) Invertir el bypass gástrico -. Aunque no se especificó el ubicación exacta de la úlcera, sospecho que es en realidad en el yeyuno (no el estómago) adyacente a la anastomosis (conexión de la bolsa a la rama de Roux). Dado que el tejido del estómago es naturalmente tolerantes al ácido, cambiando de nuevo a la anatomía "normal" tiene una buena oportunidad de eliminar el problema de la úlcera. Claramente, esto sería un último recurso, ya que sería un reto quirúrgicamente (riesgo) y casi garantizaría recuperar el peso sustancial para usted con el tiempo
6) Revisar el bypass gástrico a una manga -. Esto no se hace comúnmente , pero en realidad no es tan difícil como la cirugía de revisión ya ha había hecho. La razón sería exponer sólo el tejido del estómago al medio ambiente ácido que al parecer lleva en su cuerpo, al tiempo que ayuda a evitar la recuperación del peso.
Mis mejores deseos para usted y sus médicos, España Dr. JP
Uno más pequeño pensamiento - que no ha mencionado elixir carafate entre sus medicamentos. Apuesto a que este ya está en uso para usted, pero si no creo que se dará cuenta de que proporciona una capa significativa y efecto calmante para la úlcera mientras que el plan primario se está elaborando.
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PREGUNTA: Muchas gracias por su pronta respuesta
soy, de hecho, el director auxiliar de enfermería en una. endoscopia suite. También he tenido la suerte de trabajar con amigos que son los gastroenterólogos increíbles. Están tomando este caso personalmente y pensar fuera de la caja.
Después de mi revisión en junio, que tenía una serie GI y se descartó una fístula. Mi nivel de gastrina fue negativo y se han descartado gastrinoma y H-pylori de la mucosa, suero y heces fueron negativos también. Carafate ha sido un elemento básico en mi dieta desde noviembre.
Como dije, estoy en Prontonix través de la línea PICC a una velocidad continua de 8 mg /hora. La úlcera es la curación. Tenía una endoscopia esta semana mostró que la úlcera está evolucionando. Más grande, pero no tan profunda. También tuve dos estudios Bravo cápsula (la cápsula en realidad estaba unida en la bolsa en comparación con el esófago) y mostraba que sin PPI de mi pH vive poco menos de 2 en el mejor. Con el PPI, puedo llegar tan alto como 4. Debo estar absorbiendo la medicina ya que estoy teniendo las palpitaciones e hipertensión.
Gracias una vez más por su aporte. Me gustaría poder compartir con mi equipo de GI.
Si tiene alguna entrada adicional o quiere un seguimiento, no dude en ponerse en contacto conmigo
Gracias.
Anna Maria
respuesta
sonaba como si estuviera recibiendo una excelente atención, por lo que no me sorprende que muchos de mis pensamientos ya se han satisfecho. En ese espíritu, confío en que sus documentos GI tomarán mis sugerencias y aplicarlos (o no) de una manera que es clínicamente apropiado para usted.
Mejor de las suertes!
Dr. JP