Question QUESTION :Bonjour Dr Ramirez,
J'ai 44 ans et j'aurai 45 ans en juin. J'ai eu 3 échecs de FIV - 1 n'est pas allé au-delà de la récupération parce que j'ai pré-ovulé donc pas d'ovules à récupérer. Mon récent cycle de FIV a échoué, j'avais 3 follicules de 19 mm, 18 mm et 16,5 mm. Le plus gros follicule n'avait pas d'œuf, le deuxième plus grand avait une cellule dégénérative et le troisième un œuf immature. J'ai pris 300 ui de follistim et 1 flacon de menopur porté à deux en milieu de cycle.
Prendre trop peu ou trop de médicaments (follistim/menopur) peut-il provoquer ce résultat ?
Nous essayons une dose plus douce et utilisons follistim au lieu de gonal f. Mes premiers cycles, je prenais 600 UI de gonal f et 150 UI de menopur. Ils m'ont fait faire ce protocole pendant des mois et j'ai commencé à y répondre mal. J'ai insisté pour changer les médicaments ou essayer une dose plus douce.
Nous avons également interviewé le Dr Zhang à New Hope et son approche est moins c'est plus, moins de médicaments et obtenir des œufs de meilleure qualité par rapport à la quantité. Et est-il vrai que les follicules plus petits esp. les femmes de mon âge auront de mauvais œufs? Mon dernier cycle a démystifié toute cette théorie parce que le follicule dominant ou les deux plus gros n'avaient pas d'œufs ? Et le plus petit follicule avait un œuf mais il était immature.
Je sais qu'en moyenne je produis 5 à 8 follicules par cycle. Je pense qu'il est important de sauver autant de follicules que nous le pouvons, nous ne pouvons pas nous permettre de ne pas le faire même s'ils contiennent de mauvais œufs. Je ne suis pas jeune et je produis 20 follicules. Combien recommandez-vous aux femmes de mon âge de prendre des médicaments (follistim/menopur) ? Le Dr Zhang voulait me mettre sur 150iu de follitim tous les deux jours ou peut-être tous les jours ? Cela ne vous a pas semblé suffisant ? Il veut seulement stimuler le follicule dominant ou les follicules plus gros. Je ne veux pas en prendre trop peu pour ne pas stimuler suffisamment ou en prendre trop pour ne pas être trop stimulé et ne pas bien réagir. Je connais mon corps et je suis très sensible aux médicaments. J'ai aussi utilisé du lupron en micro-dose et j'y ai mal répondu.
Quel protocole utilisez-vous dans votre clinique pour les femmes de mon âge ? Mon fsh de base récent est de 8,6, E2 est de 30 et mon AMH de 0,27. Il a commencé bas et a augmenté jusqu'à 0,7 en prenant de la dhea et au cours des derniers mois, il a commencé à diminuer. Je n'ai pas d'autres problèmes que mon âge et ma maladie thyroïdienne, mais c'est sous contrôle. Modifiez-vous la posologie en fonction des taux sanguins, du nombre et de la taille des follicules ? Les médecins que j'ai consultés n'ont jamais fait cela.
Utilisez-vous des clomid ou des pilules contraceptives? Je n'aime ni l'un ni l'autre, mais j'ai entendu et lu que si vous êtes sous clomid, votre troisième cycle de FIV réussira ? Je préfère utiliser de l'estrace ou des patchs plutôt que la pilule contraceptive pour réprimer - ou est-ce pour réprimer ? Pourquoi les cliniques utilisent-elles des pilules contraceptives ? J'ai lu que le clomid a été trouvé pour donner le cancer aux rats de laboratoire?
Votre aide est grandement appréciée. Je n'ai plus de temps à perdre.
Merci,
Christine
RÉPONSE :Bonjour Christine des États-Unis,
En général, je ne commente pas les protocoles spécifiques car chaque médecin a ses préférences personnelles et il n'y en a aucun qui soit parfait ou meilleur que les autres. Cependant, je ne pense pas aimer les recommandations ou les protocoles du Dr Zang et je vais vous expliquer pourquoi.
Le plus grand obstacle auquel vous êtes confronté est une baisse de la qualité des ovules liée à l'âge ET une diminution de la réserve ovarienne. Il n'y a rien à faire sur la qualité des ovules mais le but de la FIV est d'augmenter le nombre d'ovules recrutés et disponibles dans l'espoir qu'un bon ovule soit toujours présent et que nous puissions le trouver. Ainsi, le protocole consiste toujours à essayer de stimuler un nombre accru de follicules et, espérons-le, d'œufs. J'ai lu des études où l'argument est que si vous utilisez un cycle naturel (pas de stimulation # ou cycle de stimulation diminué, la qualité des ovules sera meilleure, mais je pense que c'est un non-sens. Pourquoi diminuer le nombre de follicules ou compter sur un naturel cycle #un seul follicule# produit de meilleurs œufs ? C'est illogique. La qualité des œufs est déjà prédéterminée. La stimulation ou son absence n'influence pas sa qualité. Encore une fois, je crois que la seule façon de surmonter le facteur de l'âge est d'essayer de obtenir le nombre maximum d'œufs à la fois. Pour cela, j'utilise un protocole élevé qui est de 450 UI de follistim et 150 UI de Menopur #appelé un protocole mixte#. Je n'utilise pas non plus de Lupron #appelé le protocole long) parce que je le pense inhibe trop les ovaires au moment du recrutement folliculaire. Au lieu de cela, j'utilise un protocole antagoniste où l'antagoniste est administré pendant seulement 1 à 3 jours.
La seule fois où je diminuerai la quantité de médicament, c'est si le patient a subi un ou deux cycles de FIV et que le nombre de follicules rencontrés ou d'ovules récupérés est toujours faible. Je diminue le protocole car je ne veux pas qu'elle dépense beaucoup d'argent en médicaments si la quantité augmentée n'en fait vraiment pas trop. Les ovaires arrivent à un point où ils ne stimulent pas beaucoup malgré une dose accrue de médicaments. Vos ovaires sonnent comme s'ils étaient déjà là. Encore une fois, la raison de faire cela est de réduire le coût des médicaments.
Je modifie mes dosages au fur et à mesure du cycle, mais seulement si je pars d'une dose plus faible et que la patiente n'est pas stimulante, auquel cas j'augmente le dosage, ou si je commence par un protocole à dosage plus élevé et qu'elle stimule aussi fortement, auquel cas je diminue le dosage. En dehors de cela, le dosage reste le même pendant la majeure partie du cycle sans modifications.
Je ne considérerais même pas Clomid pour un cycle de FIV. Certaines cliniques font encore une fois pour diminuer le coût des médicaments mais de multiples études montrent que les injectables sont supérieurs au Clomid.
Enfin, en ce qui concerne la pilule contraceptive, je l'utilise. Plusieurs études ont montré une meilleure réponse si elle est précédée de pilules contraceptives. Il supprime les ovaires dans le cycle précédant le cycle de FIV et il peut y avoir un effet rebond pour que les ovaires stimulent mieux. L'œstrogène ne supprime pas les ovaires à moins qu'il ne soit administré en très grande quantité, comme avec la pilule contraceptive. J'ai lu que des cliniques essayaient de pratiquer la FIV après un cycle naturel "non supprimé", mais je ne pense pas que cela fasse une grande différence. L'autre raison d'utiliser la pilule contraceptive est qu'elle nous permet de prendre le contrôle de votre cycle afin que nous puissions être sûrs que le moment est correct. Le timing est absolument critique avec la FIV. Il y a une très petite fenêtre d'opportunité pour l'implantation de l'embryon et si vous la manquez, le cycle échouera. De plus, l'utilisation de la pilule contraceptive aide à planifier si vous regroupez des patients (les mettre dans le même groupe).
Je pense qu'il est méritoire que vous essayiez d'obtenir une grossesse avec vos propres ovules à 45 ans, mais vous devez comprendre que les grossesses surviennent rarement après 43 ans, même avec la FIV, à moins que des ovules de donneur ne soient utilisés. Cependant, je rappelle toujours à ma patiente que la femme la plus âgée à avoir obtenu une grossesse par FIV en utilisant ses propres ovules avait 49 ans. Cela lui a pris deux ans de FIV, donc la persévérance peut compter si vous pouvez vous le permettre. Mais vous devez également être réaliste et ne pas laisser vos attentes être trop élevées.
Bonne chance,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Directeur médical exécutif
Le Centre de Fertilité et de Gynécologie
Programme de FIV de Monterey Bay
www.montereybayivf.com
Monterey, Californie, États-Unis
pour plus d'informations, consultez mon blog à http://womenshealthandfertility.blogspot.com consultez-moi sur twitter avec moi à @montereybayivf et facebook @montereybayivf
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QUESTION :Bonjour Dr Ramiez,
Merci d'avoir pris le temps de répondre à toutes mes questions. Je me sens tellement mieux en sachant que je n'étais pas trop loin. J'ai l'impression d'avoir suffisamment parcouru le stade pour vraiment comprendre les différents protocoles et, plus important encore, pour faire confiance à mon instinct.
J'ai oublié de mentionner que j'ai eu 3 cycles de FIV consécutifs l'année dernière, tous à 600 UI de Gonal f et 150 UI de menopur. Lors de mon dernier cycle, j'ai mentionné que j'avais pré-ovulé, donc aucun ovule n'a été récupéré. Cela m'a vraiment fait flipper alors nous nous sommes arrêtés pendant près de 6-7 mois pour donner une pause à mon corps et réessayer naturellement en vain. Nous avons recommencé à prendre les injections mais j'ai remarqué que les cycles s'aggravaient (de moins en moins de follicules) alors nous avons opté pour les IUI à la place. Cela a duré des mois jusqu'à ce que finalement j'insiste pour essayer le follitim ou une dose plus douce. Le fait est que je voulais que vous sachiez que nous avions des pauses entre les deux, donc ce n'était pas comme si j'avais des injections tous les mois. Vous avez mentionné que vous pensiez que mes ovaires étaient peut-être déjà là - que plus de stimulation ne ferait aucune différence - croyez-vous toujours que c'est le cas puisque mon dernier cycle avec des médicaments remonte à 4 ou 5 mois ? De plus, nous avons interrompu quelques cycles de FIV à IUI parce que je ne répondais plus bien au gonal f. Nous avons fait environ 4 cycles IUI naturels (sans injections) et utilisé le kit maison .OV pour tester quand j'étais OV pour la procédure IUI. Nous avons finalement obtenu notre assurance pour approuver follistim.
Notre premier cycle de FIV avec follistim a eu lieu le mois dernier. J'ai pris 300 UI de follistim et 75 UI de menopur, puis j'ai augmenté à mi-chemin à 150 UI de menopur. Donc, vraiment, c'était notre premier cycle intraveineux sur follistim et le premier cycle de FIV depuis plusieurs mois. Dois-je augmenter mon prochain cycle à 450 ui de follitim ou le maintenir à 300 ui parce que vous avez mentionné que si, par le premier ou le deuxième cycle de FIV, vous produisez la même quantité de follicules ou d'œufs de taille similaire, vous diminuez la dose, mais vraiment pour économiser l'argent du client sur les médicaments. On m'a dit que chaque cycle se construit l'un sur l'autre comme mes 3 premiers cycles consécutifs l'année dernière - chaque cycle a produit plus de follicules, malheureusement le dernier où j'ai pré-ovulé, nous avons perdu les ovules. Je ne devrais certainement pas diminuer la dose de 300 UI?
Le protocole antagoniste - vous avez mentionné l'utilisation d'un antagoniste 1 à 3 jours. Utilisez-vous du centrotide ou du ganirelix ? L'antagoniste est démarré après 4 à 5 jours de stimulation ovarienne et se poursuit tous les jours jusqu'au jour de l'HCG. Quand commencez-vous l'antagoniste et pourquoi ne faites-vous que 1 à 3 jours au lieu de tous les jours jusqu'au jour de HCG ? Maintenant que nous parlons d'antagonisme, on m'a dit et j'en suis l'exemple parfait que les femmes âgées ont tendance à pré-ovuler - est-ce la raison pour laquelle vous utilisez le protocole antagoniste ? Ensuite, l'antagone doit être donné lorsque le follicule est d'environ 14 mm ? Ou 2-3 jours avant l'ovulation naturelle prévue ? Par exemple, lors de mon dernier cycle où j'ai presque pré-ovulé, mon médecin m'a fait prendre la dose complète de ganirelix le jour 9 des injections, sauter un jour et prendre une autre dose complète de ganirelix le jour 11, mais j'ai commencé à augmenter mon niveau de gauche a doublé et mon œstrogène a commencé à chuter . Au lieu de déclencher le jour 12, ils m'ont déclenché le jour 11 le même jour où j'ai pris une dose complète de ganirelix le matin. Et cette nuit-là, j'ai pris la piqûre de HCG et je suis allé chercher le lendemain le jour 12.
Je veux juste m'assurer que cela ne se reproduise plus et que je ne pré-ovule pas. Si je fais le protocole antagoniste, quand me suggérez-vous de prendre l'antagone et pendant combien de jours ? Avec le recul, le médecin s'est rendu compte qu'il aurait dû me faire prendre une dose complète de ganirelix 3 jours de suite Jour 9, Jour 10 et Jour 11 au lieu de me faire sauter une journée.
Surtout, vous avez mentionné que le timing est critique et j'ai entendu cela à plusieurs reprises. Voulez-vous dire en ce qui concerne le moment de votre récupération et le moment où vous effectuez le transfert comme le transfert du jour 3 ou du jour 5 ? Comment obtenez-vous le bon timing et quels sont les facteurs? Me conseillez-vous de faire un cycle avec contraception ? Je pense que je l'ai fait une fois il y a deux ans dans une autre clinique mais je ne me souviens pas que cela ait été une amélioration. Mais je suis plus âgé et plus sage maintenant et prêt à réessayer si vous pensez que cela peut m'aider à optimiser mon cycle.
Merci pour votre aide, ça me rassure et me donne plus d'espoir. J'ai déjà mis en mouvement et fixé mon cap pour concevoir qu'il n'y a pas de retour en arrière. J'espère que ma situation avec vos opinions d'expertise pourra aider d'autres femmes à essayer de comprendre et à poser des questions et à s'impliquer dans le processus.
Chaleureuses salutations,
Christine
RÉPONSE :Re-bonjour,
Merci pour l'information supplémentaire. Je ne pense pas que la pause que vous avez prise ait amélioré votre situation. Le temps est en fait votre ennemi et le temps qui passe, mais lui-même peut avoir aggravé les perspectives.
Chaque cycle est unique. Ils ne "construisent" pas les uns sur les autres ou ne s'affectent pas. L'ovaire peut réagir différemment à chaque fois, les ovules qui en résultent seront uniques et le résultat unique. Ce que je voulais dire par "plus de stimulation peut ne pas faire de différence", c'est qu'à mesure que l'ovaire vieillit, sa fonction décline lentement jusqu'à ce qu'il cesse de fonctionner, ce que nous appelons la ménopause. J'explique à mes patients d'imaginer une balle d'entraînement de golf, appelée balle gaufrée (je pense que l'orthographe est correcte), qui a beaucoup de trous. Cela représente votre ovaire. Cela se trouve dans le corps et le sang coule à travers la balle. Tant que les trous sont ouverts, le sang circule à travers la balle et les hormones pénètrent au milieu. Imaginez maintenant que ces trous se bouchent lentement. Parce que les trous sont de la même taille et ne peuvent pas être agrandis, seule une certaine quantité de sang (et d'hormones) peut passer à travers la boule (ovaire) et entrer au milieu, donc peu importe combien vous augmentez la quantité de sang ou hormone, mais seulement une certaine quantité pénètre. C'est ce que je veux dire par ce que j'ai dit. Même si vous augmentez la FSH en quantités de plus en plus importantes, l'ovaire peut toujours ne répondre qu'autant qu'il le peut ou qu'il va répondre. Ainsi, donner plus de médicaments peut ne présenter aucun avantage. C'est la raison pour laquelle nous mesurons un niveau de fSH au jour # 2 ou 3 et nous nous inquiétons d'un niveau accru. Cela montre essentiellement que de moins en moins de FSH est absorbée par l'ovaire à partir de la circulation sanguine. Parce que vous avez constamment eu une réponse diminuée et que vous avez dû convertir plusieurs cycles de FIV en IUI (ce que je ne crois pas faire d'ailleurs), cela montre que les ovaires sont probablement très résistants maintenant, et une augmentation de la quantité de médicaments gagnés Cela ne vous donne pas nécessairement plus de follicules ou d'ovules. De plus, je ne sais pas si vous "pré-ovulez ou ovulez prématurément", mais nous savons qu'à mesure qu'une femme vieillit, de moins en moins de ses follicules contiennent des œufs.
En termes de protocole antagoniste, j'utilise Ganerelix mais j'ai également utilisé Cetrotide. L'un ou l'autre est bien. Il n'y a pas de jour fixe pour commencer la médication. Je me base sur la taille des follicules. La règle d'or est de commencer le traitement lorsqu'environ 30 % des follicules principaux mesurent au moins 16 mm. Cependant, c'est une règle empirique. Il doit être adapté à la situation, donc par exemple, si un follicule principal mesure 17 mm mais que les autres mesurent 14 mm ou moins, je commencerais l'antagoniste ce jour-là pour empêcher le gros follicule de devenir le seul follicule dominant et d'ovuler avant les plus petits ont une chance de mûrir. Une fois que j'ai commencé le Ganerelix, je le continue quotidiennement jusqu'à HCG. Dans la plupart des cas, puisque je déclencherai quand j'aurai deux follicules de 20 mm, ce ne sera qu'un jour ou deux (les follicules grossissent de 2 mm par jour). Bien sûr, cela variera encore une fois en fonction de la situation. C'est là que l'art et l'expérience entrent en jeu. C'est pourquoi les cliniques et les médecins sont différents et ont des taux de grossesse différents.
Je fais principalement des transferts au jour #3 car je pense que l'utérus est un meilleur incubateur et milieu de culture que le labo. J'ai vu et lu que de nombreux embryons ne survivent pas au jour # 5 (blastocyste), ce qui aurait potentiellement conduit à une grossesse. En termes de calendrier, le moment du transfert est très critique et dépend du jour où HCG est administré.
Eh bien, cela a été une longue réponse, alors je vais m'arrêter ici.
Bonne chance,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Directeur médical exécutif
Le Centre de Fertilité et de Gynécologie
Programme de FIV de Monterey Bay
www.montereybayivf.com
Monterey, Californie, États-Unis
pour plus d'informations, consultez mon blog à http://womenshealthandfertility.blogspot.com consultez-moi sur twitter avec moi à @montereybayivf et facebook @montereybayivf
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QUESTION :Bonjour Dr Ramirez,
Merci encore. Les mots ne peuvent exprimer ma gratitude pour votre aide à mieux comprendre les complexités du protocole de FIV.
Je vous ai mentionné que mon dernier cycle de FIV n'était pas allé plus loin que la récupération. J'ai ovulé presque prématurément parce que mes médecins ne m'ont pas dit de prendre l'antagon correctement. Le matin où je suis entré pour le jour 11 des médicaments, j'avais 3 follicules de 18 mm, 17 mm et 16 mm. J'ai également pris une dose complète d'antagon ce matin-là avant d'aller faire une surveillance AM. Ils ont décidé de déclencher le lendemain (jour 12) et de me faire venir pour une récupération le jour 14. Le même jour, j'ai reçu un appel du médecin disant que mes résultats sanguins montrent que je suis en train de monter et que je dois prendre le coup de déclenchement qui le même soir (jour 11, j'ai pris de l'antagon le matin) et venez me chercher le lendemain. Ils n'ont récupéré aucun ovule des deux plus gros follicules et voulaient donner un autre jour au plus petit follicule de 16,5 mm pour qu'il grandisse, alors ils m'ont fait venir le lendemain matin pour faire une autre récupération si l'échographie montrait que je n'avais pas déjà ovulé. Je n'avais pas ovulé alors ils ont récupéré un follicule immature qui n'a pas continué à croître.
Je vous donne toutes ces infos car je viens de commencer à saigner ce soir et cela ne fait que 10 jours que j'ai pris de l'antagon le matin et de l'hcg (trigger shot) le soir. C'est une courte phase lutéale et je n'ai jamais eu ça auparavant. Cela signifie-t-il que je n'ai plus de follicules pour le prochain cycle ou que la qualité des ovules sera mauvaise ? Qu'est-ce que ça veut dire? J'ai généralement un cycle de 28 jours - le dernier cycle a-t-il vraiment gâché mon corps ? Recommandez-vous que je fasse une pause dans ce cycle et que je commence le cycle suivant ? Je n'ai vraiment pas le temps car j'ai mentionné que j'aurai 45 ans en juin et que mon assurance cesse de couvrir les médicaments. Vos conseils et avis sont grandement appréciés.
Meilleurs voeux,
Christine
Répondre Rebonjour,
N'oubliez pas qu'il s'agit d'un cycle artificiel et non de votre cycle normal. Ce spotting pourrait simplement être un spotting prémenstruel puisque rien n'a été remplacé. Je présume que vous avez été mis sous progestérone pour terminer le cycle. Une fois que ce médicament est arrêté, la période s'ensuit généralement. Si vous n'étiez pas sous progestérone, il pourrait s'agir d'une forme de saignement dysfonctionnel qui annoncera une période.
En général, je ne fais pas de cycles consécutifs. Je laisse généralement l'ovaire se reposer pendant un cycle avant de passer à un autre cycle de FIV. Cela permet à tout de revenir à la normale avant de redémarrer.
Bonne chance,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Directeur médical exécutif
Le Centre de Fertilité et de Gynécologie
Programme de FIV de Monterey Bay
www.montereybayivf.com
Monterey, Californie, États-Unis
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