Question Bonjour Dr Ramirez,
Pouvez-vous aider à déterminer quelle devrait être la prochaine étape ? J'ai 39 ans mais j'ai des tests au jour 3 de 6,4 FSH, 53 estradiol et 25 follicules antraux. Excellente échographie utérine également. Nous faisons une FIV en raison d'un facteur masculin grave. Je viens de terminer notre premier cycle, au cours duquel j'ai un peu surestimé (16 œufs, niveaux E2 très élevés), mais nous avons obtenu 3 bons embryons, en avons congelé 1 et implanté 2 (ma doublure était de 10,2 si je me souviens bien), mais ils n'ont pas pris . J'ai l'impression d'avoir reçu un traitement "à l'emporte-pièce" de l'ER actuel et je me demande quels changements vous pourriez recommander.
Ce qui m'a semblé "à l'emporte-pièce", c'est que malgré mes excellents tests du jour 3, RE m'a mis sur le protocole microdose Lupron flare avec 300 unités de Follistim (150 deux fois par jour). N'est-ce pas une sorte de protocole agressif pour quelqu'un avec des chiffres du jour 3 comme ça ? Cela ne risque-t-il pas de sacrifier la qualité des œufs à la quantité ? J'ai juste l'impression que tout ce qu'ils ont vu était mon anniversaire (presque 40 ans), pas les chiffres du jour 3, une bonne santé et des antécédents familiaux (les femmes de ma famille restent fertiles assez tard).
Quoi qu'il en soit, après 4 jours de 300 unités de Follistim, j'avais des tonnes de follicules et mon E2 était trop élevé - presque 900 - donc ce jour-là et le lendemain, ils m'ont fait sauter la dose PM de Follistim (en d'autres termes les jours 4 et 5 J'ai eu 150 de Follistim une fois par jour). L'E2 a continué à grimper, jusqu'à 1100+ le jour 5 et 1900+ le jour 6. Ainsi, le jour 6, ils m'ont fait revenir à deux doses unitaires de 150 de Follistim. Le lendemain (jour 7), mon E2 a grimpé jusqu'à 4300+, alors ils m'ont mis sur la côte. Au jour 8, E2 avait atteint plus de 7300, mais il est tombé à 5300+ le jour 9.
Afin de ne pas perdre le cycle, ils m'ont fait faire de l'HcG le jour 9, même si apparemment, beaucoup de cliniques ne feront pas l'injection de HcG à moins que l'E2 ne soit inférieur à 4000 en raison du risque de SHO. (Pour prévenir le SHO, ils m'ont fait utiliser une demi-dose de HcG et m'ont également donné de l'albumine.) Sur 16 follicules, nous avons obtenu 16 ovules, dont 14 étaient matures et 7 fécondés. Au jour 3 après la récupération, nous avions 4 embryons. Deux avaient l'air bien - nous les avons transférés, tous deux à 7 ou 8 cellules - et deux n'avaient pas l'air si bien. Ils ont laissé ceux-ci continuer à grandir; l'un d'eux a atteint le blastocyste et est maintenant congelé.
Mon RE a dit, à propos de ma réponse au protocole, que j'avais "réagi WAAAY plus que n'importe lequel de nos tests ne nous laissait prévoir". Je ne comprends pas quelle partie de mes tests a suggéré que j'aurais un problème à produire suffisamment d'œufs. Voyez-vous quelque chose qui suggère cela? J'essaie juste de savoir si je peux faire confiance à mon RE... Je ne sais pas s'ils sont en fait moins dignes de confiance ou si je me sens juste comme ça parce que je suis contrarié par le cycle raté.
Plus important encore, pensez-vous que ces pics d'œstrogènes et/ou le protocole trop agressif ont endommagé la qualité de mes ovules ? J'ai vu certaines choses sur le Web disant qu'un excès d'E2 peut en quelque sorte "griller" les œufs. Que feriez-vous maintenant, si j'étais votre patient ? Mon RE veut me faire passer à un cycle de régulation négative Lupron plus standard avec 225 unités de Follistim par jour. Elle a dit que c'était à moi de précéder le Lupron avec des pilules contraceptives. Je ne veux pas prendre les pilules - cela ressemble à passer d'un extrême à l'autre, en termes de protocole de FIV, et je ne veux pas risquer d'être trop réprimé. Qu'en penses-tu? De plus, est-ce une situation où vous vous pencheriez vers des antagonistes au lieu de Lupron pour éviter une suppression excessive ?
Désolé pour le long message. Je voulais juste que vous en sachiez assez pour commenter. Et merci d'avance pour votre aide.
Répondre Bonjour Maurie des États-Unis,
Avant de répondre aux détails de vos questions, permettez-moi de commencer par l'avertissement que (1) il existe de nombreuses variations de protocoles et d'opinions dans le monde concernant la stimulation et aucun n'est absolu (c'est-à-dire s'applique à toutes les personnes) et aucun n'est meilleur que d'autres , et (2) les opinions que je donne sont mes propres opinions basées sur mes connaissances et mon expérience et (3) le premier cycle de FIV est difficile à prévoir avec tout le monde car il y a trop d'inconnues quant à la façon dont une personne réagira jusqu'à ce que vous le fassiez la première fois et (4) la grossesse ne se produit pas à chaque fois qu'une femme fait une FIV pour de nombreuses raisons.
En réponse à vos questions, le protocole sur lequel vous étiez (300 UI par jour) est en fait un protocole à faible dose. les médicaments peuvent être administrés jusqu'à 600 UI par jour. Cependant, sur la base de votre réponse, il semble que vos ovaires aient une tendance à une réponse de type PCO même si vous n'êtes pas un PCO classique. C'est-à-dire que vos ovaires étaient très sensibles à la stimulation et hyperstimulés. C'est pourquoi vous avez dû côte. Je n'utilise pas le protocole microdose flare, qui est indiqué pour les patientes "mauvaises répondeuses" ou les patientes avec "réserve ovarienne diminuée", ni l'une ni l'autre ne vous convenant. Votre niveau de FSH était bon et votre nombre de follicules antraux ressemblait plus à un PCO. Si je vois des ovaires présentant des caractéristiques de type PCO lors de l'échographie pré-FIV, je m'en remets généralement à un protocole PCO car je ne veux pas exposer la patiente au risque de syndrome d'hyperstimulation.
Je pense que l'ajustement des médicaments était approprié. Une chose à garder à l'esprit, que je pense que vous savez déjà et que vous avez lue, est que les patientes atteintes de PCO qui hyperstimulent ont un taux de grossesse réduit parce que de nombreux ovules à l'intérieur ne mûrissent pas. De plus, il semble y avoir une réduction de la qualité des œufs, et cela est encore amélioré lorsque le cabotage est nécessaire. C'est en partie la raison pour laquelle nous essayons d'éviter le cabotage, mais le risque d'hyperstimulation est beaucoup plus grand, nous sacrifions donc la qualité de l'ovule pour prévenir le SHO.
Je vais également différer de votre doc en ce que je préfère utiliser un "protocole mixte" (utilisant à la fois FSH + FSH/LH) car certaines études ont montré que la LH est nécessaire au développement et à la qualité des œufs. De plus, je précède TOUJOURS mes patientes avec la pilule contraceptive pour aider à calmer les ovaires (les mettre au repos) avant la stimulation de la FIV, pour m'aider à la stimulation (des études ont montré une meilleure stimulation) et pour aider à programmer/contrôler le cycle. De plus, je suis fortement en désaccord avec votre doc sur le nombre d'embryons que j'aurais transférés. J'aurais transféré ou recommandé de transférer les quatre embryons le jour n ° 3 uniquement en fonction de votre âge (qui dépend totalement de votre volonté ou non de prendre le risque d'une grossesse gémellaire). Nous savons qu'en fonction de votre âge, même avec des antécédents familiaux de fertilité conservée à un âge avancé, vos chances d'obtenir des ovules de qualité sont réduites. L'objectif est donc d'avoir beaucoup d'ovules et d'embryons avec lesquels travailler dans l'espoir d'obtenir un bon embryon à la fin (gardez à l'esprit que "de beaux embryons" ne signifient pas nécessairement que l'embryon a une bonne qualité interne. Nous n'avons aucune technologie pour y accéder pour le moment.) Dans mes 39 ans, je transférerai 4 -6 embryons pour obtenir une implantation.
Enfin, puisque nous savons maintenant que vous réagissez comme un patient PCO, j'utiliserais un protocole PCO. Dans ma pratique, j'utilise exclusivement le protocole antagoniste plutôt que le protocole long (Lupron), afin que je puisse déclencher avec Lupron au lieu de HCG (qui a été montré pour réduire les risques de SHO), et diminue le nombre d'injections nécessaires. J'appelle mon protocole PCO le protocole lent où je commence avec une faible dose de médicament et l'augmente lentement en fonction de la réponse.
J'espère que cela répond à vos questions.
Bonne chance,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Directeur médical exécutif
Le Centre de Fertilité et de Gynécologie
Programme de FIV de Monterey Bay
www.montereybayivf.com
Monterey, Californie, États-Unis
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