Question QUESTION :J'ai eu RnY en décembre 2002. En juin 2005, j'ai eu une perforation secondaire à l'aspirine et aux stéroïdes utilisés pour l'infertilité. J'ai eu une réparation chirurgicale. Depuis, je développe des ulcères au même endroit.
J'ai eu une résection en juin dernier et tout semblait bien aller.
En novembre, j'ai recommencé à avoir des douleurs, un peu comme les précédentes douleurs ulcéreuses.
Depuis lors, j'ai eu plusieurs EGD, j'ai essayé tous les IPP disponibles et je les ai lamentablement échoués. Il y a environ un mois, j'ai eu un EGD qui montrait un très gros ulcère profond. J'ai également eu une étude de pH qui a montré que mon pH était rarement supérieur à 2 et sur les IPP, il vivait autour de 4. À ce moment-là, on m'a mis sur Prevacid solutabs 30 mg TID, carafate et tums. J'étais incapable de tolérer une dose aussi importante d'IPP et je souffrais d'hypertension et d'arythmie. J'ai donc été réduit à zantac 300mg tid. Bien qu'il n'ait causé aucun effet secondaire, il n'a pas non plus aidé à soulager ma douleur et mes vomissements. J'ai également suivi un régime alimentaire complet depuis novembre.
J'ai fait placer une capsule Bravo car les résultats de l'étude de la sonde étaient si médiocres qu'ils ont estimé qu'il pouvait y avoir eu un déplacement.
La capsule Bravo a été placée au niveau du site d'anatomie lui-même et non dans l'œsophage. Cela a prouvé que la sonde de pH était en fait précise. Comme j'avais échoué à tous les PO PPI disponibles, nous avons décidé que j'étais peut-être tout simplement incapable d'absorber le médicament PO.
Donc, il y a environ une semaine et demie, j'ai fait insérer une ligne PICC et j'ai commencé un bolus IV de Protonix 80mg tous les soirs suivi d'une perfusion de 8mg/heure sur 12 heures. Nous avons également ajouté du cytotec 200 mg qid. En fait, je me sentais beaucoup mieux avec ce médicament. J'avais moins de nausées, je ne vomissais pas et j'avais peu ou pas de douleur. Au jour 6 de la thérapie, j'ai commencé à ressentir des palpitations cardiaques, des étourdissements et de la transpiration. Comme j'étais au travail, ils m'ont emmené aux urgences. Ma tension artérielle était de 170 sur 110, j'étais tachycardique à 130 avec un PVCS unifocal. L'électrocardiogramme était normal et mes troponines étaient négatives. Une fois que j'ai été dégagé sur le front cardiaque, GI est retourné à la planche à dessin.
J'ai eu un autre EGD mercredi avec une autre capsule bravo placée. L'EGD a montré que l'ulcère évoluait. Même s'il était plus grand que le précédent, j'apparaissais plus superficiel et montrais des signes de guérison. Il était jaune maintenant, plus ce rouge furieux. l'étude bravo a montré que pendant que j'étais sous perfusion d'IPP, mon pH était généralement autour de 4-5 et quand j'étais éteint, il était autour de 2.
Donc, jeudi, nous avons changé la perfusion à 8 mg/heure en continu.
Malheureusement, je n'ai pas l'impression de bien tolérer à nouveau les médicaments. De plus, je suis très préoccupé par le fait que bien que cette thérapie fonctionne pour guérir l'ulcère, personne ne peut me donner une réponse sur la façon d'empêcher la reformation de l'ulcère. Cet ulcère s'est formé moins de 5 mois après ma résection.
En parlant à GI, il semble que l'une des prochaines options soit d'avoir une vagotomie hautement sélective. Bien que l'idée d'avoir une autre intervention chirurgicale ne me rende pas heureux, je ne peux pas continuer à me sentir aussi mal, à ne pas manger et à avoir une ligne PICC infusant une thérapie 24 heures sur 24.
Je serais très intéressé d'entendre votre avis sur cette question.
Merci de votre aide
RÉPONSE :Annamaria,
Je suis vraiment impressionné par la difficulté de votre problème, et je suis également impressionné par les efforts créatifs de vos médecins pour traiter ce problème. Vous avez fait un bon travail en résumant les données pertinentes - vous devez être soit un professionnel de la santé, soit assez intelligent et soucieux du détail.
En théorie, votre petite poche gastrique après un pontage gastrique ne devrait pas avoir cette quantité d'acide sécrétée, et le pH ne devrait pas être si bas face à la thérapie médicale la plus élémentaire, sans parler de la thérapie par perfusion avancée qui a été tentée dans ton cas. J'ai plusieurs réflexions qui pourraient être utiles, qui peuvent être regroupées en deux catégories. Tout d'abord, pourquoi votre poche contient-elle autant d'acide et y a-t-il autre chose à faire pour réduire cet acide ? Deuxièmement, si nous devons accepter la présence de cet acide, y a-t-il quelque chose qui puisse permettre à vos tissus de le tolérer ?
1) Vous et votre équipe devez envisager la présence possible d'un « gastrinome ». Je suis sûr que vous pourrez apprendre à ce sujet, si vous ne savez pas déjà ce que c'est. Le diagnostic peut être un peu difficile car les tests de taux sanguins ne doivent généralement être effectués que lorsque le patient ne prend plus de médicaments bloquant l'acide, et je soupçonne que ce n'est pas une option pour vous. La bonne nouvelle est que la tomodensitométrie et l'IRM deviennent de plus en plus sensibles, et il y a de fortes chances qu'un gastrinome puisse être visualisé avec une étude ciblée et un radiologue attentif. Si l'imagerie est négative, cette possibilité pourrait être laissée de côté.
2) Peut-être que votre poche gastrique est trop grande ? Je suppose que ce n'est en fait pas le cas, surtout après votre révision de 2005. Néanmoins, c'est une question qui doit être posée - votre poche ne doit pas contenir de fundus gastrique et ne doit mesurer que 1 à 2 cm de long lorsqu'elle est mesurée à partir de la jonction de l'œsophage et de l'estomac. Votre médecin gastro-intestinal peut vous aider dans cette évaluation en utilisant une radiographie gastro-intestinale supérieure ou des informations provenant des étendues supérieures qui ont été effectuées avec vos évaluations d'ulcères. Si la poche est trop grande, elle peut inclure une muqueuse (doublure) qui sécrète de l'acide et il est potentiellement avantageux d'enlever ce tissu de poche "supplémentaire". Sur le plan chirurgical, cela serait difficile et risqué, il devrait donc y avoir un niveau élevé de certitude quant aux avantages.
3) Pourrait-il y avoir une fistule (connexion) entre votre bas/grand estomac et votre poche gastrique ? Si c'est le cas, l'acide de votre estomac plus large refluera dans votre poche. Je serais surpris si vous aviez une fistule qui n'avait pas été diagnostiquée au moment de votre révision de 2005, mais la possibilité devrait être envisagée. La meilleure façon de diagnostiquer une fistule est d'utiliser la tomodensitométrie avec contraste oral - si l'un des contrastes apparaît dans le gros estomac distal contourné, il y a presque certainement une fistule.
4) Au moment de votre pontage gastrique de 2002 ou de la révision de 2005, le chirurgien a-t-il retiré le fond d'œil et le corps de votre estomac distal ponté ? Si tel est le cas, vous souffrez peut-être d'une affection appelée «antre retenu», qui provoque une surstimulation de toutes les cellules productrices d'acide restantes que vous avez. Il n'y a aucun test que je connaisse qui "clouera" ce diagnostic, mais l'anatomie correcte avec des niveaux élevés de gastrine (et pas de gastrinome) suggérerait que c'est vrai. Choisir le bon traitement pour cette condition (le cas échéant) est délicat - le retrait de l'antre pourrait résoudre le problème, mais il serait impossible de passer à une douille (voir ci-dessous).
5) La vagotomie hautement sélective semble être une idée raisonnable car elle peut être utile et n'empêche aucune des options chirurgicales restantes ci-dessous.
Si la cause des niveaux d'acide anormalement élevés ne peut être identifiée ou traitée, alors nous devons revenir à "Comment tolérer au mieux l'acide ?" Continuer sur la même voie ne vous permettra apparemment pas de continuer d'une manière saine, il reste donc deux options que je peux proposer.
5) Inversez le pontage gastrique - bien que vous n'ayez pas précisé l'emplacement exact de l'ulcère, je soupçonne qu'il se trouve en fait sur le jéjunum (pas l'estomac) à côté de l'anastomose (raccordement de la poche au membre de Roux). Étant donné que les tissus de l'estomac sont naturellement tolérants à l'acide, le fait de revenir à une anatomie "normale" a de bonnes chances d'éliminer le problème d'ulcère. De toute évidence, ce serait un dernier recours car ce serait difficile sur le plan chirurgical (risqué) et vous garantirait presque une reprise de poids substantielle au fil du temps.
6) Réviser le pontage gastrique en manchon - ce n'est pas courant, mais ce n'est en fait pas aussi difficile que la chirurgie de révision que vous avez déjà subie. Le raisonnement serait d'exposer uniquement les tissus de l'estomac à l'environnement acide que vous transportez apparemment dans votre corps, tout en vous aidant à éviter de reprendre du poids.
Mes meilleurs vœux à vous et à vos médecins,
Dr JP
Une autre petite pensée - vous n'avez pas mentionné l'élixir de carafate parmi vos médicaments. Je parie que cela est déjà utilisé pour vous, mais sinon, je pense que vous constaterez qu'il fournit un effet de revêtement et apaisant significatif pour l'ulcère pendant que le plan principal est en cours d'élaboration.
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QUESTION :Merci beaucoup pour votre réponse rapide.
Je suis, en fait, l'infirmière gestionnaire adjointe d'une salle d'endoscopie. J'ai aussi eu la chance de travailler avec des amis qui sont d'incroyables gastro-entérologues. Ils prennent cette affaire personnellement et sortent des sentiers battus.
Après ma révision en juin, j'ai eu une série gastro-intestinale et cela a exclu une fistule. Mon niveau de gastrine était négatif et ils ont exclu le gastrinome et la muqueuse h-pylori, le sérum et les selles étaient également tous négatifs. Carafate est un aliment de base dans mon alimentation depuis novembre.
Comme je l'ai dit, je suis sous Prontonix via la ligne PICC à un rythme continu de 8mg/heure. L'ulcère guérit. J'ai eu une endoscopie cette semaine qui a montré que l'ulcère évolue. Plus gros mais pas aussi profond. J'ai également eu deux études sur la capsule Bravo (la capsule était en fait attachée dans la poche plutôt que dans l'œsophage) et cela a montré que sans les IPP, mon pH vit juste en dessous de 2 au mieux. Avec le PPI, je peux monter jusqu'à 4. Je dois absorber le médicament car j'ai des palpitations et de l'hypertension.
Merci encore une fois pour votre contribution. Je vais le partager avec mon équipe GI.
Si vous avez d'autres commentaires ou souhaitez un suivi, n'hésitez pas à me contacter
Merci.
Anna Maria
Répondre Il semblait que vous receviez d'excellents soins, donc je ne suis pas surpris que bon nombre de mes pensées aient déjà été abordées. Dans cet esprit, j'espère que vos médecins GI prendront mes suggestions et les appliqueront (ou non) d'une manière cliniquement appropriée pour vous.
Bonne chance!
Dr JP
