Question QUESTION :Je suis une nouvelle infirmière à un étage de médecine-chirurgie (diplômée en mai dernier). Il y a quelques nuits, j'ai eu une patiente, IMC de 61, qui est venue à notre étage à 11h après un pontage gastrique laparoscopique de Roux-en-Y. Pour le quart de jour (et je crois que cela inclut l'intra-chirurgical), sa production d'urine a été notée comme étant de 120 cc. Elle a reçu un bolus de 1 litre de solution saline normale pendant le quart de jour.
Pendant le quart de nuit, sa production d'urine a chuté à environ 5 cc par heure. Le chirurgien de garde à 1h du matin a commandé deux bolus de 500 cc de solution saline normale, que j'ai donnés sans effet. Quand je suis parti à 6 h 30, sa production d'urine de nuit de 12 heures avait été de 60 cc d'urine de couleur thé. Elle avait aussi des nausées et des vomissements, 100 cc de vomissements liquides bruns avec de petits morceaux. Elle a signalé des douleurs uniquement aux sites de ses incisions, qui ont été contrôlées avec un Dilaudid PCA.
À la maison, le lendemain, j'ai cherché sur Google "faible débit urinaire après chirurgie bariatrique" et j'ai trouvé un article dans Bariatric Times (http://bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) sur la rhabdomyolyse (RML ) à la suite d'un pontage. L'article citait une étude qui faisait état d'une incidence de 75 % de RML chez les patients ayant subi un pontage gastrique ("Une autre étude prospective qui définissait le RML comme un taux de CPK postopératoire supérieur à 1 050 UI/L a rapporté une incidence de 6 % de RML chez les patients ayant subi un anneau gastrique (plus court procédures) et une incidence de 75 % chez les patients ayant subi un pontage gastrique (procédures plus longues).[6]").
Je ne sais pas exactement combien de temps elle a passé en chirurgie, mais je ne pense pas que l'opération aurait pu commencer avant 7 heures du matin et elle était à notre étage à 11 heures.
1) Sans connaître le taux sérique de CPK de cette femme, cela ressemble-t-il à une insuffisance rénale aiguë secondaire à la RML ? Et si oui, (2) que pensez-vous de cette déclaration sur Wikipédia :"Les patients atteints de rhabdomyolyse qui souffrent d'insuffisance rénale aiguë (IRA) peuvent avoir un taux de mortalité pouvant atteindre 20 %." (http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolyse)
Il convient de noter que sa tension artérielle avait baissé d'environ 135/80 immédiatement après l'opération à environ 90/55 à 1h du matin, où elle est restée pendant les premières heures du matin. Son équilibre hydrique sur 24 heures a été noté à + environ 4,5 litres.
3) J'ai remarqué que des patients bariatriques post-opératoires retenaient ces quantités de liquide avant, pendant plusieurs jours, même avec un débit urinaire adéquat, que se passe-t-il physiologiquement pour que les gens retiennent autant de liquide post-opératoire comme ça ?
Merci beaucoup d'avoir pris le temps de répondre à ces questions.
Sincèrement,
Rébecca
RÉPONSE :Rébecca,
Je suis vraiment impressionné par votre niveau d'inquiétude et votre suivi de ce patient. La curiosité intellectuelle et l'initiative que vous prenez pour en savoir plus sur la maladie de ce patient vous serviront tout au long de votre carrière d'infirmière - continuez votre bon travail!
Je vais essayer de vous donner quelques informations et perspicacité supplémentaires, bien que je sois un peu contraint par le format écrit et le fait que je dois éviter de vous donner des conseils médicaux puisque je n'ai aucun lien médical avec ce patient.
Vous brossez le portrait d'un patient gravement malade après une procédure de pontage gastrique quelque peu longue. Elle est très obèse morbide et hypotendue avec un faible débit urinaire dans les 24 heures suivant la fin de son intervention chirurgicale. La nausée avec des vomissements brunâtres et de petits morceaux est difficile pour moi à intégrer dans le reste de l'image, mais aussi préoccupante. Je vais énumérer mes réflexions sur certaines causes sous-jacentes potentielles, avec des données qui pourraient soutenir ou réfuter certaines de ces idées. Je vais les énumérer dans l'ordre que je suppose être le plus probable :
1) Troisième espacement --> hypotension --> insuffisance/insuffisance rénale. Le troisième espacement semble bénin, mais chez un très gros patient avec un abdomen serré en raison de l'obésité, l'œdème abdominal peut évoluer vers le «syndrome du compartiment abdominal».
2) saignement - peut se produire à l'intérieur de l'intestin (ce qui expliquerait les vomissements brunâtres) ou dans la cavité abdominale. La vérification de l'hémoglobine / hématocrite serait la clé pour distinguer le saignement du troisième espacement.
3) occlusion intestinale aiguë - parfois, si la procédure laparoscopique est très difficile ou déroutante, l'intestin peut rester coincé dans une position inconfortable ou obstruée ("hernie interne" par exemple). Cet intestin deviendrait oedémateux et rendrait le patient très malade très rapidement. Diagnostiquer par tomodensitométrie ou ré-opération. Les patients avec ce problème ont BEAUCOUP de douleurs abdominales.
4) fuite anastomotique - une fuite de l'anastomose supérieure (gastro-jéjunostomie) ou de l'anastomose inférieure (jéjuno-jéjunostomie) peut entraîner une perte de liquide importante et mettre la vie en danger. Diagnostiquer par CT ou ré-opération.
5) rhabdomyolyse - Je mets ce dernier parce que je pense que (contrairement aux petites études rapportées dans Bariatric Times) la rhabdomyolyse se produit très rarement dans la pratique bariatrique habituelle
Dans tous les cas ci-dessus, les liquides bolus IV sont un premier pas raisonnable. Plus de liquides peuvent être nécessaires. Des tests de laboratoire ou un scanner sont probablement appropriés si le problème ne disparaît pas rapidement ou s'il s'aggrave.
J'espère que ceci est utile.
Bonne chance à vous,
Dr JP
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QUESTION :Dr JP, Merci beaucoup pour vos mots d'encouragement et pour votre réconfort, "les fluides en bolus IV sont un premier pas raisonnable." Ce patient était le plus reconnaissant, le plus reconnaissant et le plus désolé que j'aie jamais eu. J'espère que cette opération prolongera et améliorera sa vie plutôt que de la raccourcir.
1) Alors ai-je raison de déduire que c'est la pression du simple poids de grandes quantités de tissu adipeux sur l'abdomen qui empêche une distension abdominale adéquate pendant le processus de troisième espacement, augmentant le risque de syndrome du compartiment abdominal ? La graisse viscérale joue-t-elle aussi un rôle ?
2) Qu'est-ce qui cause l'espacement des tiers en premier lieu ? Une réponse inflammatoire générale ? Même sans complication comme une hernie interne ? J'ai vu de nombreux patients post-opératoires conserver des liquides - facilement 4 litres par jour, même chez des patients jeunes et en assez bonne santé sans aucun facteur contributif évident tel que l'ICC.
Je retourne travailler ce soir. Je serai curieux de voir si je peux suivre ce patient. Merci encore pour votre temps et votre considération.
-Rebecca
Répondre Rébecca,
Vous avez à peu près raison en ce qui concerne les raisons pour lesquelles les patients de chirurgie bariatrique courent un risque plus élevé de syndrome du compartiment abdominal. Ce n'est pas exactement un phénomène de poids (bien que ce soit le principal problème de la rhabdomyolyse, où le poids --> pression sur les surfaces postérieures). Il est un peu plus juste de considérer que les viscères chargés de graisse (foie, intestins, mésentère, omentum, etc.) sont étroitement "emballés" dans l'abdomen de sorte que même avant la chirurgie, le patient obèse a une pression abdominale supérieure à la normale. L'exemple classique est celui du patient obèse de sexe masculin dont le poids est entièrement dans son abdomen, avec un ventre en "ballon de plage". Quoi qu'il en soit, le fait qu'il y ait déjà une pression élevée signifie qu'il y a très peu de place pour le gonflement.
Le troisième espacement se produit avec tout facteur de stress majeur tel que la chirurgie, les saignements, la septicémie, les traumatismes contondants majeurs, l'anaphylaxie et autres. On ne sait pas exactement pourquoi, mais lorsqu'il y a un stress/inflammation majeur, les vaisseaux sanguins capillaires deviennent "fuyants" et le liquide qui devrait être dans la circulation sanguine s'écoule dans tous les tissus du corps. Étant donné que le liquide ne circule pas dans la circulation sanguine, le patient est effectivement "sec", ce qui signifie qu'il n'y a pas assez de volume sanguin pour que le cœur pompe efficacement. Puisqu'il n'existe actuellement aucun médicament pour empêcher les capillaires de fuir, la réponse est de donner plus de liquide pour compenser le liquide perdu.
Bon courage à votre patient,
Dr JP
