Pertanyaan PERTANYAAN:Hai Dr. Ramirez,
Saya 44 akan berusia 45 tahun Juni ini. Saya memiliki 3 ivf yang gagal - 1 tidak melampaui pengambilan karena saya pra-ovulasi sehingga tidak ada telur untuk diambil. Siklus ivf saya yang gagal baru-baru ini, saya memiliki 3 folikel 19mm, 18mm dan 16,5mm. Folikel terbesar tidak memiliki telur, yang terbesar kedua memiliki sel degeneratif dan yang ketiga telur yang belum matang. Saya mengambil 300 iu follistim dan 1 botol menopur meningkat menjadi dua pertengahan siklus.
Apakah minum obat yang terlalu sedikit atau terlalu banyak (follistim/menopur) dapat menyebabkan hal ini?
Kami mencoba dosis yang lebih lembut dan menggunakan follistim daripada gonal f. Beberapa siklus pertama saya, saya mengambil 600 iu gonal f dan 150 iu; s menopur. Mereka menyuruh saya melakukan protokol ini selama berbulan-bulan dan saya mulai menanggapinya dengan buruk. Saya bersikeras untuk mengganti obat atau mencoba dosis yang lebih lembut.
Kami juga mewawancarai Dr. Zhang di New Hope dan pendekatannya adalah less is more, less meds dan mendapatkan kualitas vs kuantitas telur yang lebih baik. Dan benarkah folikel yang lebih kecil terutama. wanita seusia saya akan memiliki telur yang buruk? Siklus terakhir saya menyanggah seluruh teori itu karena folikel dominan atau dua terbesar tidak memiliki telur? Dan folikel terkecil memang memiliki telur tetapi belum matang.
Saya tahu bahwa rata-rata saya menghasilkan 5-8 folikel per siklus. Saya pikir penting untuk menyelamatkan folikel sebanyak yang kita bisa, kita tidak mampu untuk tidak bahkan jika mereka memiliki telur yang buruk di dalamnya. Saya tidak muda dan menghasilkan 20 folikel. Berapa banyak Anda merekomendasikan wanita seusia saya untuk minum obat (follistim/menopur)? Dr. Zhang ingin memberi saya 150iu follistim setiap hari atau mungkin setiap hari? Itu sepertinya tidak cukup? Ia hanya ingin merangsang folikel dominan atau folikel yang lebih besar. Saya tidak ingin mengambil terlalu sedikit sehingga tidak cukup merangsang atau mengambil terlalu banyak sehingga saya bisa menjadi terlalu terstimulasi dan tidak merespon dengan baik. Saya tahu tubuh saya dan saya sangat sensitif terhadap obat-obatan. Saya juga telah menggunakan lupron dosis mikro dan saya meresponsnya dengan buruk.
Protokol apa yang Anda gunakan di klinik Anda pada wanita seusia saya? Fsh dasar saya baru-baru ini adalah 8,6, E2 adalah 30 dan AMH saya 0,27. Itu mulai rendah dan meningkat hingga 0,7 mengambil dhea dan dalam beberapa bulan terakhir mulai menurun. Saya tidak memiliki masalah lain selain usia dan penyakit tiroid saya tetapi itu terkendali. Apakah Anda mengubah dosis tergantung pada tingkat darah, jumlah dan ukuran folikel? Dokter yang saya kunjungi tidak pernah melakukan itu.
Apakah Anda menggunakan pil clomid atau pil KB? Saya tidak menyukai salah satu dari mereka tetapi saya telah mendengar dan membaca bahwa jika Anda menggunakan clomid, siklus ivf ketiga Anda akan berhasil? Saya lebih suka menggunakan estrace atau patch daripada pil KB untuk menekan - atau untuk menekan? Mengapa klinik menggunakan pil KB? Saya telah membaca clomid ditemukan untuk memberikan kanker pada tikus laboratorium?
Bantuan Anda sangat dihargai. Saya tidak punya waktu untuk disia-siakan lagi.
Terima kasih,
Christine
JAWABAN:Halo Christine dari AS,
Secara umum saya tidak mengomentari protokol tertentu karena setiap dokter memiliki preferensi pribadi dan tidak ada yang sempurna atau lebih baik dari yang lain. Namun, saya rasa saya tidak menyukai rekomendasi atau protokol Dr. Zang dan saya akan menjelaskan alasannya.
Rintangan terbesar yang Anda hadapi adalah penurunan kualitas telur terkait usia DAN penurunan cadangan ovarium. Tidak ada yang bisa dilakukan tentang kualitas telur tetapi tujuan IVF adalah meningkatkan jumlah telur yang direkrut dan tersedia dengan harapan telur yang baik masih ada dan kita dapat menemukannya. Jadi, protokolnya selalu berusaha merangsang peningkatan jumlah folikel dan mudah-mudahan telur. Saya telah membaca studi di mana argumennya adalah jika Anda menggunakan siklus alami (tidak ada stimulasi# atau siklus rangsangan menurun, kualitas telur akan lebih baik, tetapi saya percaya itu tidak masuk akal. Mengapa mengurangi jumlah folikel atau mengandalkan alami siklus #hanya satu folikel# menghasilkan telur yang lebih baik? Itu tidak logis. Kualitas telur sudah ditentukan sebelumnya. Stimulasi atau kekurangannya tidak mempengaruhi kualitasnya. Sekali lagi, saya percaya bahwa satu-satunya cara untuk mengatasi faktor usia adalah mencoba mengeluarkan telur sebanyak-banyaknya dalam satu waktu. Untuk ini saya menggunakan protokol tinggi yaitu 450IU follistim dan 150IU Menopur #disebut protokol campuran#. Saya juga Tidak menggunakan Lupron #disebut protokol panjang) karena menurut saya begitu menghambat ovarium terlalu banyak pada saat perekrutan folikel. Sebaliknya saya menggunakan protokol antagonis dimana antagonis diberikan hanya 1-3 hari.
Satu-satunya waktu saya akan mengurangi jumlah obat adalah jika pasien telah melalui satu atau dua siklus IVF dan jumlah folikel yang ditemukan atau telur yang diambil masih sedikit. Saya mengurangi protokolnya karena saya tidak ingin dia menghabiskan banyak uang untuk obat-obatan jika peningkatan jumlah itu sebenarnya tidak terlalu banyak. Ovarium sampai pada titik di mana mereka tidak akan banyak merangsang meskipun dosis obat meningkat. Ovarium Anda terdengar seperti sudah ada di sana. Sekali lagi, alasan untuk melakukan ini adalah untuk mengurangi biaya pengobatan.
Saya mengubah dosis saya seiring siklus berjalan, tetapi hanya jika saya memulai dari dosis yang lebih rendah dan pasien tidak merangsang, dalam hal ini saya meningkatkan dosis, atau jika saya memulai dengan protokol dosis yang lebih tinggi dan dia juga merangsang. kuat, dalam hal ini saya mengurangi dosis. Selain itu, dosisnya tetap sama untuk sebagian besar siklus tanpa perubahan.
Saya bahkan tidak akan mempertimbangkan Clomid untuk siklus IVF. Beberapa klinik melakukan lagi untuk mengurangi biaya pengobatan tetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa suntikan lebih unggul dari Clomid.
Akhirnya, dalam hal pil KB, saya menggunakannya. Beberapa penelitian menunjukkan respon yang lebih baik jika didahului dengan pil KB. Ini menekan ovarium dalam siklus sebelum siklus IVF dan mungkin ada efek rebound sehingga ovarium merangsang lebih baik. Estrogen tidak menekan ovarium kecuali diberikan dalam jumlah yang sangat tinggi seperti dengan pil KB. Saya telah membaca tentang klinik yang mencoba melakukan IVF setelah siklus "tanpa tekanan" alami, tetapi saya rasa itu tidak membuat banyak perbedaan. Alasan lain untuk menggunakan pil KB adalah bahwa pil itu memungkinkan kita untuk mengendalikan siklus Anda sehingga kita dapat yakin bahwa waktunya tepat. Waktu sangat penting dengan IVF. Ada peluang yang sangat kecil bagi embrio untuk berimplantasi dan jika Anda melewatkannya, maka siklusnya akan gagal. Juga, menggunakan pil KB membantu penjadwalan jika Anda mengelompokkan pasien (memasukkan mereka ke dalam kelompok yang sama).
Saya pikir itu berjasa bahwa Anda mencoba untuk mencapai kehamilan dengan telur Anda sendiri pada usia 45 tahun, tetapi Anda harus memahami bahwa kehamilan jarang terjadi setelah 43 bahkan dengan IVF kecuali telur donor digunakan. Namun, saya selalu mengingatkan pasien saya bahwa wanita tertua yang mencapai kehamilan melalui IVF dengan menggunakan telurnya sendiri berusia 49 tahun. Butuh dua tahun baginya untuk melakukan IVF, jadi ketekunan dapat dihitung jika Anda mampu membelinya. Namun Anda juga harus realistis dan tidak membiarkan ekspektasi Anda terlalu tinggi.
Semoga berhasil,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Direktur Medis Eksekutif
Pusat Kesuburan dan Ginekologi
Program IVF Teluk Monterey
www.montereybayivf.com
Monterey, California, AS
untuk informasi tambahan lihat blog saya di http://womenshealthandfertility.blogspot.com lihat saya di twitter dengan saya di @montereybayivf dan facebook @montereybayivf
---------- MENINDAKLANJUTI ----------
PERTANYAAN:Halo Dr. Ramiez,
Terima kasih telah meluangkan waktu untuk menjawab semua pertanyaan saya. Saya merasa jauh lebih baik mengetahui bahwa saya tidak terlalu jauh. Saya merasa sudah cukup banyak berada di sekitar stadion baseball untuk benar-benar memahami berbagai protokol dan yang lebih penting untuk memercayai insting saya.
Saya lupa menyebutkan bahwa saya memiliki 3 siklus IVF berturut-turut tahun lalu semua pada 600 iu gonal f dan 150 iu menopur. Siklus terakhir saya, saya sebutkan saya pra-ovulasi sehingga tidak ada telur yang diambil. Ini benar-benar membuat saya takut, jadi kami berhenti selama hampir 6-7 bulan untuk memberi tubuh saya istirahat dan mencoba secara alami lagi tetapi tidak berhasil. Kami kembali mengambil suntikan tetapi saya perhatikan siklusnya semakin buruk (semakin sedikit folikel) jadi kami memilih IUI sebagai gantinya. Hal ini berlangsung selama berbulan-bulan sampai akhirnya saya bersikeras untuk mencoba follistim atau dosis yang lebih lembut. Maksud dari ini adalah bahwa saya ingin Anda tahu bahwa kami memiliki jeda di antara keduanya sehingga tidak seperti saya yang disuntik setiap bulan. Anda menyebutkan bahwa Anda mengira ovarium saya mungkin sudah ada di sana - bahwa lebih banyak stimulasi tidak akan membuat perbedaan - apakah Anda masih percaya ini terjadi sejak siklus terakhir saya dengan obat-obatan adalah 4 atau 5 bulan yang lalu? Kami juga membatalkan beberapa siklus IVF ke IUI karena saya tidak merespons gonal f dengan baik lagi. Kami melakukan sekitar 4 siklus IUI alami (tanpa suntikan) dan menggunakan kit rumahan.OV untuk menguji ketika saya masih OV untuk menjalani prosedur IUI. Kami akhirnya mendapatkan asuransi kami untuk menyetujui follistim.
Siklus IVF pertama kami dengan follistim adalah bulan lalu. Saya mengambil 300 iu follistim dan 75 iu menopur dan kemudian di tengah jalan meningkatkannya menjadi 150 iu menopur. Jadi ini adalah siklus iv pertama kami tentang follistim dan siklus IVF pertama kami dalam beberapa bulan. Haruskah saya meningkatkan siklus berikutnya menjadi 450 iu follistim atau tetap sama pada 300 iu karena Anda menyebutkan bahwa jika pada siklus IVF pertama atau kedua menghasilkan jumlah folikel yang sama atau ukuran telur yang sama maka Anda mengurangi dosis tetapi benar-benar demi penghematan uang klien untuk obat-obatan. Saya diberitahu bahwa setiap siklus membangun satu sama lain seperti 3 siklus berturut-turut pertama saya tahun lalu - setiap siklus memang menghasilkan lebih banyak folikel sayangnya yang terakhir di mana saya melakukan pra-ovulasi kami kehilangan telur. Saya pasti tidak boleh mengurangi dosis dari 300 iu?
Protokol antagonis - Anda sebutkan menggunakan antagonis 1-3 hari. Apakah Anda menggunakan centrotide atau ganirelix? Antagonis dimulai setelah 4-5 hari stimulasi ovarium dan dilanjutkan setiap hari sampai hari HCG. Kapan Anda memulai antagonis dan mengapa Anda melakukannya hanya 1-3 hari, bukan setiap hari sampai hari HCG? Sekarang kita berada di subjek antagonis saya diberitahu dan saya adalah contoh sempurna bahwa wanita yang lebih tua cenderung pra-ovulasi - apakah ini mengapa Anda menggunakan protokol antagonis? Lalu antagonis harus diberikan ketika folikel sekitar 14 mm? Atau 2-3 hari sebelum perkiraan ovulasi alami? Misalnya siklus terakhir saya di mana saya hampir pra-ovulasi, dokter saya meminta saya mengambil dosis penuh ganirelix hari 9 suntikan lewati satu hari dan mengambil dosis penuh ganirelix hari 11 tetapi saya mulai melonjak tingkat lh saya dua kali lipat dan estrogen saya mulai turun . Alih-alih memicu pada hari ke-12, mereka memicu saya pada hari ke-11 pada hari yang sama saya mengambil dosis penuh ganirelix di pagi hari. Dan malam itu saya mengambil suntikan HCG dan masuk untuk pengambilan keesokan harinya hari ke-12.
Saya hanya ingin memastikan ini tidak terjadi lagi dan saya tidak melakukan pra-ovulasi. Jika saya melakukan protokol antagonis kapan Anda menyarankan saya mengambil antagonis dan untuk berapa hari? Melihat ke belakang, dokter menyadari bahwa dia seharusnya meminta saya meminum ganirelix dosis penuh 3 hari berturut-turut Hari 9, Hari 10 dan Hari 11 alih-alih menyuruh saya melewatkan satu hari.
Yang penting Anda menyebutkan waktu sangat penting dan saya telah mendengar ini berkali-kali. Apakah maksud Anda tentang kapan Anda mengambil dan kapan Anda melakukan transfer seperti transfer hari ke-3 atau ke-5? Bagaimana Anda mendapatkan waktu yang tepat dan apa faktornya? Apakah Anda merekomendasikan saya melakukan siklus dengan pengendalian kelahiran? Saya pikir saya melakukannya sekali dua tahun lalu di klinik lain tetapi saya tidak ingat itu menjadi perbaikan. Tetapi saya lebih tua dan lebih bijaksana sekarang dan terbuka untuk mencobanya lagi jika menurut Anda itu dapat membantu saya mengoptimalkan siklus saya.
Terima kasih atas bantuan Anda, itu meyakinkan dan memberi saya lebih banyak harapan. Saya sudah mulai bergerak dan mengatur arah saya untuk memahami bahwa tidak ada jalan untuk kembali. Saya harap situasi saya dengan pendapat keahlian Anda dapat membantu wanita lain mencoba memahami dan bertanya dan terlibat dalam prosesnya.
Salam hangat,
Christine
JAWABAN:Halo Sekali lagi,
Terima kasih atas informasi tambahannya. Saya tidak berpikir bahwa hiatus yang Anda ambil telah memperbaiki situasi Anda. Waktu sebenarnya adalah musuh Anda dan berlalunya waktu tetapi waktu itu sendiri mungkin telah memperburuk pandangan.
Setiap siklus adalah unik. Mereka tidak "membangun" satu sama lain atau mempengaruhi satu sama lain. Ovarium dapat merespons secara berbeda setiap saat, telur yang dihasilkan akan unik dan hasilnya unik. Yang saya maksud dengan "lebih banyak rangsangan mungkin tidak membuat perbedaan" adalah bahwa seiring bertambahnya usia ovarium, fungsinya perlahan-lahan menurun sampai berhenti bekerja, yang kita sebut menopause. Saya menjelaskan kepada pasien saya untuk membayangkan bola latihan golf, yang disebut bola wafel (saya pikir ejaannya benar), yang memiliki banyak lubang di dalamnya. Itu mewakili ovarium Anda. Ini duduk di dalam tubuh dan darah mengalir melalui bola. Selama lubang terbuka, darah mengalir melalui bola dan hormon masuk ke tengah. Sekarang bayangkan lubang-lubang ini perlahan-lahan menyumbat. Karena lubangnya berukuran sama dan tidak dapat diperbesar, tetap hanya sejumlah darah (dan hormon) yang dapat melewati bola (indung telur) dan masuk ke tengah, jadi tidak peduli seberapa banyak Anda meningkatkan jumlah darah atau hormon, masih hanya sejumlah tertentu yang masuk. Itulah yang saya maksud dengan apa yang saya katakan. Bahkan jika Anda meningkatkan FSH dalam jumlah yang lebih besar dan lebih besar, ovarium mungkin masih hanya merespons sebanyak mungkin atau akan merespons. Jadi, memberi lebih banyak obat mungkin tidak bermanfaat. Inilah alasan mengapa whey kami mengukur level fSH #2 atau 3 hari kami khawatir tentang peningkatan level. Ini pada dasarnya menunjukkan bahwa semakin sedikit FSH yang diambil oleh ovarium dari aliran darah. Karena Anda secara konsisten mengalami penurunan respons, dan harus mengubah beberapa siklus IVF menjadi IUI (yang saya tidak percaya melakukannya), ini menunjukkan bahwa ovarium mungkin sangat resisten sekarang, dan peningkatan jumlah obat yang dimenangkan belum tentu memberi Anda lebih banyak folikel atau telur. Juga, saya tidak tahu apakah Anda "pra-Ovulasi atau berovulasi prematur", tetapi kita tahu bahwa seiring bertambahnya usia seorang wanita, semakin sedikit folikelnya yang memiliki telur di dalamnya.
Dalam hal protokol antagonis, saya menggunakan Ganerelix tetapi juga menggunakan Cetrotide. Salah satunya baik-baik saja. Tidak ada hari yang ditentukan untuk saya memulai pengobatan. Saya mendasarkannya pada ukuran folikel. Aturan praktisnya adalah memulai pengobatan ketika sekitar 30% dari folikel timbal setidaknya 16 mms. Namun, ini adalah aturan praktis. Itu harus disesuaikan dengan situasi, jadi misalnya, jika satu folikel timbal berukuran 17 mm tetapi sisanya 14 mm atau kurang, saya akan memulai antagonis pada hari itu untuk mencegah folikel besar menjadi satu-satunya folikel dominan dan berovulasi sebelum yang lebih kecil memiliki kesempatan untuk menjadi dewasa. Setelah saya memulai Ganerelix, saya melanjutkannya setiap hari sampai HCG. Dalam kebanyakan kasus, karena saya akan memicu ketika saya memiliki dua folikel berukuran 20 mm, itu hanya akan menjadi satu atau dua hari (folikel tumbuh pada 2 mm per hari). Tentu saja, ini sekali lagi akan bervariasi tergantung pada situasinya. Ini adalah bagian dari mana seni dan pengalaman ikut bermain. Inilah sebabnya mengapa klinik dan dokter berbeda dan memiliki tingkat kehamilan yang berbeda.
Saya terutama melakukan transfer hari ke-3 karena saya percaya bahwa rahim adalah inkubator dan media kultur yang lebih baik daripada lab. Saya telah melihat, dan membaca, banyak embrio yang tidak bertahan hingga Hari #5 (blastokista), yang berpotensi menyebabkan kehamilan. Dalam hal waktu, waktu transfer sangat kritis dan tergantung pada hari HCG diberikan.
Nah ini sudah menjadi jawaban yang panjang, jadi saya akan berhenti di sini.
Semoga berhasil,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Direktur Medis Eksekutif
Pusat Kesuburan dan Ginekologi
Program IVF Teluk Monterey
www.montereybayivf.com
Monterey, California, AS
untuk informasi tambahan lihat blog saya di http://womenshealthandfertility.blogspot.com lihat saya di twitter dengan saya di @montereybayivf dan facebook @montereybayivf
---------- MENINDAKLANJUTI ----------
PERTANYAAN:Hai Dr. Ramirez,
Terima kasih lagi. Kata-kata tidak dapat mengungkapkan rasa terima kasih saya atas bantuan Anda untuk lebih memahami kompleksitas protokol IVF.
Saya sebutkan kepada Anda siklus IVF terakhir saya tidak melangkah lebih jauh dari pengambilan. Saya hampir berovulasi sebelum waktunya karena dokter saya tidak memberitahu saya untuk mengambil antagonis dengan benar. Pagi hari saya masuk untuk pengobatan hari ke 11 saya memiliki 3 folikel 18mm, 17mm dan 16mm. Saya juga meminum antagonis dosis penuh pagi itu sebelum masuk untuk pemantauan AM. Mereka memutuskan untuk memicu pada hari berikutnya (hari ke-12) dan meminta saya datang untuk pengambilan pada hari ke-14. Pada hari yang sama saya mendapat telepon dari dokter yang mengatakan bahwa hasil darah saya menunjukkan bahwa saya melonjak dan bahwa saya perlu mengambil pemicu itu. malam yang sama (hari 11, saya mengambil antagonis di pagi hari) dan datang untuk pengambilan keesokan harinya. Mereka tidak mengambil telur dari dua folikel terbesar dan ingin memberi folikel yang lebih kecil 16,5 mm satu hari lagi untuk tumbuh sehingga mereka meminta saya datang keesokan paginya untuk melakukan pengambilan lagi jika sonogram menunjukkan bahwa saya belum berovulasi. Saya belum berovulasi sehingga mereka mengambil satu folikel yang belum matang yang tidak terus tumbuh.
Saya memberi Anda semua info ini karena saya baru mulai bercak malam ini dan baru 10 hari sejak saya mengambil antagonis di pagi hari dan hcg (tembakan pemicu) malam itu. Ini adalah fase luteal yang pendek dan saya belum pernah mengalami ini sebelumnya. Apakah ini berarti saya tidak memiliki folikel untuk siklus berikutnya atau kualitas telur akan buruk? Apa artinya ini? Saya biasanya siklus 28 hari - apakah siklus terakhir benar-benar mengacaukan tubuh saya? Apakah Anda merekomendasikan saya untuk menghentikan siklus ini dan memulai siklus berikutnya? Saya benar-benar tidak punya waktu seperti yang saya sebutkan saya berusia 45 pada bulan Juni dan asuransi saya berhenti mencakup obat-obatan. Saran dan pendapat Anda sangat dihargai.
Salam hangat,
Christine
Jawab Halo lagi,
Ingatlah bahwa ini adalah siklus buatan dan bukan siklus normal Anda. Bercak ini bisa jadi hanya bercak pramenstruasi karena tidak ada yang diganti. Saya kira Anda ditempatkan pada progesteron untuk menyelesaikan siklus. Setelah obat ini dihentikan periode biasanya terjadi kemudian. Jika Anda tidak diberi progesteron maka itu bisa menjadi beberapa bentuk perdarahan disfungsional yang akan menandai suatu periode.
Secara umum, saya tidak melakukan siklus bolak-balik. Saya biasanya akan membiarkan ovarium beristirahat selama satu siklus sebelum melanjutkan ke siklus IVF lainnya. Ini memungkinkan semuanya kembali normal sebelum memulai lagi.
Semoga berhasil,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Direktur Medis Eksekutif
Pusat Kesuburan dan Ginekologi
Program IVF Teluk Monterey
www.montereybayivf.com
Monterey, California, AS
untuk informasi tambahan lihat blog saya di http://womenshealthandfertility.blogspot.com lihat saya di twitter dengan saya di @montereybayivf dan facebook @montereybayivf
