Pertanyaan Hai Dr Ramirez,
Bisakah Anda membantu mencari tahu apa langkah selanjutnya yang harus dilakukan? Saya berusia 39 tahun tetapi memiliki tes hari ke 3 dari 6,4 FSH, 53 estradiol dan 25 folikel antral. Juga USG rahim yang bagus. Kami melakukan IVF karena faktor pria yang parah. Baru saja menyelesaikan siklus pertama kami, di mana saya agak melebih-lebihkan (16 telur, tingkat E2 setinggi langit) tetapi kami mendapat 3 embrio yang baik, membekukan 1 dan menanamkan 2 (lapisan saya adalah 10,2 jika saya ingat dengan benar), tetapi mereka tidak mengambil . Saya merasa seperti mendapat sedikit perawatan "pemotong kue" dari RE saat ini dan saya bertanya-tanya perubahan apa yang mungkin Anda rekomendasikan.
Apa yang terasa "pemotong kue" adalah bahwa meskipun saya menjalani tes 3 hari yang luar biasa, RE menempatkan saya pada protokol suar Lupron mikrodosis dengan 300 unit Follistim (150 dua kali sehari). Bukankah itu protokol yang agresif untuk seseorang dengan angka hari ke-3 seperti itu? Tidak bisakah itu berisiko mengorbankan kualitas telur ke kuantitas? Saya hanya merasa seperti yang mereka lihat hanyalah ulang tahun saya (hampir 40), bukan angka hari ke-3, kesehatan yang baik dan riwayat keluarga (wanita di keluarga saya tetap subur cukup terlambat).
Bagaimanapun, setelah 4 hari 300 unit Follistim saya memiliki banyak folikel dan E2 saya terlalu tinggi--hampir 900--jadi hari itu dan berikutnya mereka meminta saya melewatkan dosis PM Follistim (dengan kata lain pada hari ke 4 dan 5 Saya memiliki 150 Follistim sekali sehari). E2 terus mendaki, ke 1100+ pada hari ke 5 dan 1900+ pada hari ke 6. Jadi pada hari ke-6 mereka meminta saya kembali ke dua 150 unit dosis Follistim. Hari berikutnya (hari 7) E2 saya melesat hingga 4300+ jadi mereka menyuruh saya meluncur. Pada hari ke-8 E2 telah melonjak menjadi lebih dari 7.300, tetapi turun menjadi 5.300+ pada hari ke-9.
Agar tidak kehilangan siklus mereka menyuruh saya melakukan HcG pada hari ke 9, meskipun ternyata banyak klinik tidak akan melakukan suntikan HcG kecuali E2 di bawah 4000 karena risiko OHSS. (Untuk mencegah OHSS, mereka menyuruh saya menggunakan setengah dosis HcG dan juga memberi saya albumin.) Dari 16 folikel kami mendapat 16 telur, 14 di antaranya matang, dan 7 dibuahi. Pada hari ke 3 setelah pengambilan, kami memiliki 4 embrio. Dua tampak hebat--kami mentransfernya, keduanya 7 atau 8-sel--dan dua tidak tampak begitu bagus. Mereka membiarkan itu terus tumbuh; satu berhasil menjadi blastokista dan dibekukan sekarang.
RE saya mengatakan, tentang tanggapan saya terhadap protokol, bahwa saya "bereaksi WAAAY lebih dari yang kami harapkan dari pengujian kami." Saya tidak mengerti bagian mana dari pengujian saya yang menunjukkan bahwa saya akan mengalami masalah dalam memproduksi telur yang cukup. Apakah Anda melihat sesuatu yang menunjukkan itu? Saya hanya mencoba untuk mencari tahu apakah saya bisa mempercayai RE saya ... Saya tidak tahu apakah mereka sebenarnya kurang layak untuk dipercaya atau apakah saya hanya merasa seperti itu karena saya kesal dengan siklus yang gagal.
Lebih penting lagi, apakah menurut Anda lonjakan estrogen ini dan/atau protokol yang terlalu agresif merusak kualitas telur saya? Saya telah melihat beberapa hal di web yang mengatakan bahwa kelebihan E2 dapat "memanggang" telur. Apa yang akan Anda lakukan sekarang, jika saya adalah pasien Anda? RE saya ingin mengalihkan saya ke siklus downregulation Lupron yang lebih standar dengan 225 unit Follistim sehari. Dia berkata terserah saya apakah akan mendahului Lupron dengan pil KB. Saya tidak ingin minum pil--sepertinya berpindah dari satu ekstrem ke ekstrem lainnya, berdasarkan protokol IVF, dan saya tidak ingin mengambil risiko ditekan secara berlebihan. Bagaimana menurut anda? Juga, apakah ini situasi di mana Anda akan condong ke arah antagonis daripada Lupron untuk menghindari penekanan yang berlebihan?
Maaf untuk posting yang panjang. Saya hanya ingin Anda cukup tahu untuk berkomentar. Dan terima kasih sebelumnya atas bantuan Anda.
Jawab Halo Maurie dari AS,
Sebelum saya menjawab secara spesifik pertanyaan Anda, izinkan saya mendahului dengan penafian bahwa (1) ada banyak variasi protokol dan pendapat di dunia mengenai stimulasi dan tidak ada yang mutlak (artinya berlaku untuk semua orang) dan tidak ada yang lebih baik dari yang lain , dan (2) pendapat yang saya berikan adalah pendapat saya sendiri berdasarkan pengetahuan dan pengalaman saya dan (3) siklus IVF pertama sulit diprediksi oleh semua orang karena terlalu banyak yang tidak diketahui tentang bagaimana seseorang akan merespons sampai Anda melakukannya pertama kali dan (4) kehamilan tidak terjadi setiap kali seorang wanita melakukan bayi tabung karena berbagai alasan.
Untuk menjawab pertanyaan Anda, protokol yang Anda gunakan (300IU per hari) sebenarnya adalah protokol dosis rendah. obat dapat diberikan hingga 600IU per hari. Namun, berdasarkan respons Anda, tampaknya ovarium Anda memiliki kecenderungan terhadap respons tipe PCO meskipun Anda bukan PCO klasik. Artinya, ovarium Anda sangat sensitif terhadap rangsangan dan hiperstimulasi. Oleh karena itu, Anda harus melakukan Coast. Saya tidak menggunakan protokol flare microdose, yang diindikasikan untuk pasien "penanggap buruk" atau pasien dengan "penurunan cadangan ovarium", keduanya tidak cocok. Tingkat FSH Anda baik-baik saja dan jumlah folikel antral Anda lebih seperti PCO. Jika saya melihat ovarium dengan karakteristik tipe PCO dalam USG pra-IVF, saya biasanya akan mengikuti protokol PCO karena saya tidak ingin menempatkan pasien pada risiko sindrom hiperstimulasi.
Saya pikir penyesuaian obat sudah tepat. Satu hal yang perlu diingat, yang saya pikir Anda sudah tahu dan telah membaca, adalah bahwa pasien PCO yang hiperstimulasi memiliki tingkat kehamilan yang berkurang karena banyak sel telur di dalamnya tidak matang. Selain itu, tampaknya ada penurunan kualitas telur, dan itu semakin meningkat saat peluncuran diperlukan. Itulah sebagian alasan mengapa kami mencoba menghindari meluncur, tetapi risiko hiperstimulasi jauh lebih besar sehingga kami mengorbankan kualitas telur untuk mencegah OHSS.
Saya juga akan berbeda dengan dokter Anda karena saya lebih suka menggunakan "protokol campuran" (menggunakan FSH + FSH/LH) karena ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa LH diperlukan untuk perkembangan dan kualitas telur. Selain itu, saya SELALU mendahului pasien saya dengan pil KB untuk membantu menenangkan ovarium (menempatkan mereka saat istirahat) sebelum stimulasi IVF, untuk membantu saya dengan stimulasi (penelitian telah menunjukkan stimulasi yang lebih baik) dan untuk membantu penjadwalan/pengendalian siklus. Juga, saya sangat berbeda dengan dokter Anda dalam jumlah embrio yang akan saya transfer. Saya akan mentransfer atau merekomendasikan mentransfer keempat embrio pada hari ke-3 hanya berdasarkan usia Anda (yang sepenuhnya didasarkan pada apakah Anda bersedia mengambil risiko kehamilan kembar atau tidak). Kami tahu bahwa hanya berdasarkan usia Anda, bahkan dengan riwayat keluarga mempertahankan kesuburan di usia yang lebih tua, peluang Anda untuk mendapatkan telur berkualitas berkurang, jadi tujuannya adalah memiliki banyak telur dan embrio untuk dikerjakan dengan harapan mendapatkan embrio yang baik pada akhirnya (perlu diingat bahwa "embrio tampan" tidak berarti embrio memiliki kualitas internal yang baik. Kami tidak memiliki teknologi untuk mengaksesnya saat ini.) Di usia saya yang ke 39 tahun, saya akan mentransfer 4 -6 embrio untuk mendapatkan satu implantasi.
Akhirnya, karena sekarang kami tahu bahwa Anda merespons seperti pasien PCO, saya akan menggunakan protokol PCO. Dalam praktik saya, saya secara eksklusif menggunakan protokol antagonis daripada protokol panjang (Lupron), sehingga saya dapat memicu dengan Lupron alih-alih HCG (yang telah terbukti mengurangi kemungkinan OHSS), dan mengurangi jumlah suntikan yang diperlukan. Saya menyebut protokol PCO saya sebagai protokol lambat rendah di mana saya mulai dengan dosis obat yang rendah dan perlahan-lahan meningkatkannya berdasarkan respons.
Saya harap ini menjawab pertanyaan anda.
Semoga berhasil,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Direktur Medis Eksekutif
Pusat Kesuburan dan Ginekologi
Program IVF Teluk Monterey
www.montereybayivf.com
Monterey, California, AS
untuk informasi tambahan lihat blog saya di http://womenshealthandfertility.blogspot.com lihat saya di twitter dengan saya di @montereybayivf dan facebook @montereybayivf
