Messaggio di bypass rhabdomyolysis
Domanda
DOMANDA: Sono un nuovo infermiere su un pavimento med-Surg (laureato lo scorso maggio). Qualche sera fa ho avuto una paziente, indice di massa corporea di 61, che è venuto al nostro piano a 11: sono dopo un laparoscopica Roux-en-Y bypass gastrico. Per turno di giorno (e credo che questo include intra-chirurgica), la produzione di urina è stato notato per essere 120cc. Aveva un bolo di 1 litro di soluzione salina normale turno di giorno.
Durante il turno di notte, la sua produzione di urina è sceso a circa 5 cc all'ora. Il chirurgo di guardia alle 1 del mattino ha ordinato due boli 500cc di soluzione fisiologica, entrambi i quali ho dato a nessun effetto. Quando ho lasciato alle 6:30 del mattino, la sua uscita del turno di notte di urina di 12 ore era stato 60cc di urina tè color. Aveva anche nausea e vomito, 100cc di marrone emesi liquido con piccoli pezzi. Ha riferito il dolore solo per i suoi siti di incisioni, che è stato controllato con un Dilaudid PCA
A casa il giorno dopo ho cercato su google "post chirurgia bariatrica a bassa produzione di urina" e trovato un articolo in bariatrica volte (http: //. bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) su rabdomiolisi (RML) dopo un intervento chirurgico di bypass. L'articolo cita uno studio che ha riportato un'incidenza del 75% di RML nei pazienti bypass gastrico ( "Un altro studio prospettico che ha definito RML come un livello di CPK postoperatorio maggiore di 1,050IU /L ha registrato un sei per cento l'incidenza di RML nei pazienti bendaggio gastrico (più corto procedure) e un'incidenza di 75 per cento a bypass gastrico (procedure più lunghe) pazienti. [6] ").
non so esattamente quanto tempo lei era in chirurgia, ma non credo che l'intervento chirurgico avrebbe iniziato prima di 7 e lei era sul nostro piano alle 11.
1) Senza conoscere il livello di CPK sierica di questa donna, fa questo suono come insufficienza renale acuta secondaria a RML? E se è così, (2) che cosa ne pensi di questa affermazione su Wikipedia: "i pazienti che soffrono di Rabdomiolisi insufficienza renale acuta (IRA) possono avere un tasso di mortalità fino al 20%." (Http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis)
di nota, la BP era stata trend verso il basso da circa 135/80 immediatamente dopo op a circa 90/55 all'1, dove rimase per tutta prime ore del mattino. Il suo bilancio idrico di 24 ore è stato notato da alcuni + 4,5 litri. Pagina 3) Ho notato bariatrica pazienti post-op mantengono tali quantità di liquidi prima, per diversi giorni di seguito, anche con un'adeguata produzione di urina, che cosa sta succedendo fisiologico che le persone mantengono così tanto liquido post-operatorio come questo?
Grazie mille per aver il tempo di rispondere a queste domande
Cordiali saluti,
Rebecca
rISPOSTA. Rebecca,
sono davvero impressionato dal vostro livello di preoccupazione e il vostro follow-through su questo paziente. La curiosità intellettuale e l'iniziativa si sta assumendo per conoscere meglio la malattia di questo paziente vi servirà bene attraverso la vostra carriera infermieristica - mantenere il buon lavoro
cercherò di darvi alcune informazioni aggiuntive e l'intuizione, però! sarò un po 'limitata dalla forma scritta e il fatto che ho bisogno di evitare di dare una consulenza medica dal momento che non hanno alcun rapporto medico con il paziente.
Lei dipinge un quadro di un paziente che è significativamente male dopo un po 'lunga procedura di bypass gastrico. Lei è super obesi, ed è ipotensivo con l'uscita bassa di urina entro 24 ore dalla terminato il suo intervento chirurgico. La nausea con vomito marrone e piccoli pezzi è difficile per me per adattarsi al resto del quadro, ma anche riguardo. Ho intenzione di elencare i miei pensieri su alcuni potenziali cause sottostanti, con i dati che potrebbero sostenere o confutare alcune di queste idee. Ho intenzione di elencare questi nell'ordine in cui credo di essere più probabile:
1) In terzo luogo la spaziatura - > ipotensione - > Insufficienza renale /fallimento. Terzo spaziatura suona benigna, ma in un grande paziente con una stretta addome a causa di obesità, edema addominale può andare avanti per
2) emorragia 'sindrome compartimentale addominale.' - Può verificarsi all'interno dell'intestino (il che spiegherebbe la emesi brunastro) o nella cavità addominale. Controllo l'emoglobina /ematocrito sarebbe la cosa fondamentale per distinguere il sanguinamento dalla terza spaziatura
3) intestinale acuta ostruzione -. A volte, se la procedura laparoscopica è molto difficile o confuso, l'intestino può essere lasciato intrappolato in una scomoda o posizione ostruito ( "un'ernia interna", per esempio). Questo intestino sarebbe diventato edematosa e rendere il paziente molto malato molto rapidamente. Diagnosticare con la TAC o ri-operazione. I pazienti con questo problema hanno un sacco di dolore addominale
4) anastomotica perdite -. Una perdita dal anastomosi superiore (gastro-digiunostomia) o inferiore anastomosi (digiuno-digiunostomia) può causare un sacco di perdita di liquidi, ed è pericolo di vita. Diagnosticare da CT o ri-operazione
5) rabdomiolisi -. Ho messo questo ultimo perché penso che (contrariamente ai piccoli studi riportati in bariatrica volte) rabdomiolisi accade molto raramente in pratica abituale bariatrica
In tutti i casi di cui sopra, i fluidi in bolo IV sono un primo passo ragionevole. possono essere necessari più liquidi. Le prove di laboratorio o di un CT sono probabilmente adeguate se il problema non si risolve in fretta o se si deteriorano.
Spero che questo sia utile.
Buona fortuna a te,
Dr JP
---------- ---------- SEGUITO
DOMANDA: Dr JP, Grazie mille per le parole incoraggianti e per la tua rassicurazione, "fluidi in bolo IV sono un primo passo ragionevole." Questo paziente era il più grato, riconoscente, e apologetico che abbia mai avuto. Spero che questo intervento chirurgico allunga e migliora la sua vita piuttosto che accorcia.
1) Quindi ho ragione nell'inferire è la pressione del semplice peso di grandi quantità di tessuto adiposo sull'addome che impedisce adeguata distensione addominale durante il processo di terza spaziatura, aumentando il rischio di sindrome compartimentale addominale? Ha grasso viscerale svolge un ruolo così?
2) Quali sono le cause di terze spaziatura, in primo luogo? Una risposta infiammatoria generale? Anche senza una complicazione come un'ernia interna? Ho visto molti pazienti post-op mantengono fluidi - Facilmente 4 litri al giorno, anche in pazienti giovani, abbastanza sani senza fattori che contribuiscono, ovviamente, quali CHF
torno a lavorare stasera.. Sarò curioso di vedere se riesco a follow-up su questo paziente. Grazie ancora per il vostro tempo e considerazione.
- Rebecca
Risposta
Rebecca,
Sei solo di destra per quanto riguarda le motivazioni che i pazienti di chirurgia bariatrica sono a più alto rischio per la sindrome compartimentale addominale. Non è esattamente un fenomeno di peso (anche se questo è il problema principale per la rabdomiolisi, dove il peso - > pressione sulle superfici posteriori). E 'un po' più preciso a considerare che i visceri adiposo-carico (fegato, intestino, mesentere, omento, ecc) sono strettamente "confezionato" in addome in modo che anche prima dell'intervento chirurgico il paziente obeso ha una pressione addominale superiore al normale. L'esempio classico è il paziente obeso di sesso maschile il cui peso è tutto nel suo addome, con la pancia "pallone da spiaggia". In ogni caso, il fatto che ci sia già elevata pressione significa che c'è molto poco spazio per il gonfiore.
Terzo spaziatura accade con qualsiasi importante fattore di stress, come la chirurgia, emorragia, sepsi, grave trauma chiuso, anafilassi, e altri. Non è chiaro esattamente perché, ma quando c'è maggiore sforzo /infiammazione, i vasi sanguigni capillari diventano "perde" e fluido che dovrebbe essere nelle perdite di sangue fuori in tutti i tessuti del corpo. Dal momento che il liquido non è in circolazione nel sangue del paziente è effettivamente "a secco", nel senso non c'è abbastanza volume di sangue per il cuore di pompare in modo efficace. Dal momento che non vi è attualmente alcun farmaco per rendere i capillari si fermano perde, la risposta è di dare più fluido per compensare il fluido che si perde.
Buona fortuna al paziente,
Dr JP
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