質問 質問：私は2002年12月にRnYを発症しました。2005年6月、不妊症に使用されるアスピリンとステロイドに続発する穿孔がありました。私は外科的修復を受けました。それ以来、私は同じ場所で潰瘍を発症しています。
去年の6月に切除を受けましたが、すべてうまくいったようです。
11月に、以前の潰瘍の痛みと同じように、私は再び痛みを感じ始めました。
それ以来、私は複数のEGDを持っていて、利用可能なすべてのPPIを試し、それらを惨めに失敗させました。約1か月前、非常に大きく深い潰瘍を示すEGDがありました。私はまた、私のpHが2を超えることはめったになく、PPIでは約4であることが示されたpH研究を行いました。私はそのような大量のPPIに耐えることができず、高血圧と不整脈を患っていました。それで私はzantac300mgtidにカットバックされました。副作用はありませんでしたが、痛みや嘔吐を和らげることもできませんでした。私も11月から完全な流動食をとっています。
プローブ研究の結果が非常に悪かったので、私はブラボーカプセルを配置しました、彼らは変位があったかもしれないと感じました。
ブラボーカプセルは、食道ではなく、解剖学的部位自体に配置されました。これは、pHプローブが実際に正確であることを証明しました。私は利用可能なすべてのPOPPIに失敗したので、おそらく私は薬のPOを吸収することができなかったと判断しました。
それで、約1週間半前にPICCラインを挿入し、毎晩Protonix 80mg IVボーラスを開始し、その後12時間にわたって8mg /時間の注入を行いました。また、cytotec 200 mgqidを追加しました。私は実際にその薬ではるかに気分が良くなりました。吐き気が少なく、嘔吐もせず、痛みもほとんどありませんでした。治療の6日目、私は動悸、めまい、汗を感じ始めました。私が働いていたので、彼らは私をERに連れて行ってくれました。私の血圧は110を超えて170でした、私は単焦点PVCSで130で頻脈でした。 EKGは正常で、私のトロポニンは陰性でした。私が心臓の前線でクリアされると、GIは製図板に戻りました。
私は水曜日に別のブラボーカプセルを置いた別のEGDを持っていました。 EGDは、潰瘍が進行していることを示しました。前回より大きかったのですが、浅く見えて癒しの兆しが見えました。今は黄色で、もうそれほど怒っている赤ではありません。ブラボー研究によると、私がPPI注入を受けている間、私のpHは通常約4〜5であり、オフのときは約2でした。
それで、木曜日に、私たちは注入を8mg /時間の連続に変更しました。
残念ながら、私は再び薬に耐えられるとは感じていません。また、この治療法は潰瘍を治すのに効果がありますが、潰瘍の再形成を防ぐ方法について誰も私に答えることができないことを非常に心配しています。この潰瘍は、私の切除後5か月以内に形成されました。
GIと話す場合、次の選択肢の1つは、高度に選択的な迷走神経切断術を行うことであるように思われます。別の手術を受けることを考えることは私を幸せにすることではありませんが、私はこれを気分が悪くなり続けることはできません。
この件についてのご意見をお待ちしております。
ご協力ありがとうございました
答え：アンナマリア、
私はあなたの問題の難しさに本当に感銘を受けました、そして私はこの問題を治療するためのあなたの医者の創造的な努力にも感銘を受けました。あなたは適切なデータを要約するという素晴らしい仕事をしました-あなたは医療専門家であるか、非常に知的で詳細志向である必要があります。
理論的には、胃バイパス術後の小さな胃袋には、その量の酸が分泌されてはならず、最も基本的な医学的治療に直面して、pHはそれほど低くてはなりません。あなたの場合。私は役に立つかもしれないいくつかの考えを持っています、それは2つのカテゴリーに分類することができます。まず、なぜあなたのポーチはそれほど多くの酸を持っているのですか、そしてその酸を減らすためにできることが他にありますか？第二に、その酸の存在を受け入れる必要がある場合、あなたの組織がそれを許容できるようにすることができるものはありますか？
1）あなたとあなたのチームは、「ガストリノーマ」の存在の可能性を検討する必要があります。それが何であるかをまだ知らなければ、あなたはこれについて学ぶことができると確信しています。血中濃度の検査は通常、患者がすべての酸遮断薬を服用していないときにのみ行う必要があるため、診断は少し難しいかもしれません。それはあなたの選択肢ではないと思います。幸いなことに、CTスキャンとMRIは常に感度が高くなっており、集中的な研究と注意深い放射線科医によってガストリノーマを視覚化できる可能性が高くなっています。イメージングがネガティブである場合、この可能性はそのままにしておくことができます。
2）おそらくあなたの胃袋は大きすぎますか？特に2005年の改訂後は、実際にはそうではないと思います。それにもかかわらず、それは尋ねられなければならない質問です-あなたのポーチは胃底を含まないべきであり、食道と胃の接合部から測定されたときの長さはわずか1〜2cmでなければなりません。 GIドキュメントは、上部消化管X線、または潰瘍の評価で行われた上部スコープからの情報を使用して、この評価を支援することができます。ポーチが大きすぎる場合は、酸を分泌する粘膜（裏地）が含まれている可能性があり、その「余分な」ポーチ組織を取り除くことが潜在的に有益です。外科的には、これは困難でリスクが高いため、メリットについて高いレベルの確実性が必要になります。
3）下腹部/大胃と胃袋の間に瘻孔（接続）があるのでしょうか？もしそうなら、あなたのより大きなバイパスされた胃からの酸はあなたのポーチに滴り落ちます。 2005年の改訂の頃に診断されなかった瘻があるとしたら驚きますが、その可能性を考慮する必要があります。瘻を診断する最良の方法は、経口造影剤を使用したCTスキャンを使用することです。造影剤のいずれかが遠位バイパスされた大きな胃に現れる場合は、ほぼ確実に瘻孔があります。
4）2002年の胃バイパス手術または2005年の改訂時に、外科医は遠位バイパス胃の胃底と体を切除しましたか？もしそうなら、あなたは「保持された洞」と呼ばれる状態を持っているかもしれません、それはあなたが持っている残りの酸産生細胞の過剰刺激を引き起こします。この診断を「釘付け」にすることを私が知っているテストはありませんが、ガストリンレベルの上昇（およびガストリノーマなし）を伴う正しい解剖学的構造は、これが真実であることを示唆します。この状態（存在する場合）に適切な治療法を選択するのは難しいです-洞を取り除くことで問題は解決するかもしれませんが、スリーブに修正することは不可能になります（以下を参照）。
5）高度に選択的な迷走神経切断術は、有用である可能性があり、以下の残りの外科的選択肢のいずれも妨げないため、合理的なアイデアのように思われます。
異常に上昇した酸レベルの原因を特定または治療できない場合は、「酸をどのように許容するのが最善か」にフォールバックする必要があります。同じコースを続けることは明らかにあなたが健康的な方法で前進することを可能にするつもりはないので、私が提案するかもしれない2つの残りのオプションがあります。
5）胃バイパスを逆にする-潰瘍の正確な位置を指定しなかったが、実際には吻合（ポーチとルー肢の接続）に隣接する空腸（胃ではない）にあると思われる。胃の組織は自然に酸に耐性があるので、「通常の」解剖学的構造に戻すことで、潰瘍の問題を解消できる可能性が高くなります。明らかに、これは外科的に挑戦的（危険）であり、時間の経過とともに実質的な体重の回復をほぼ保証するため、最後の手段になります。
6）胃バイパスをスリーブに修正します-これは一般的には行われませんが、実際には、すでに行った修正手術ほど難しくはありません。理論的根拠は、体重の回復を回避するのを助けながら、胃組織だけをあなたが明らかにあなたの体に運んでいる酸性環境にさらすことです。
あなたとあなたの医師に心からお祈り申し上げます。
JP博士
もう1つの小さな考え-あなたはあなたの薬の中でカラファテエリキシルについて言及していませんでした。これはすでに使用されていると思いますが、そうでない場合は、主要な計画が立てられている間、潰瘍に重要なコーティングと鎮静効果をもたらすことがわかると思います。
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質問：迅速な返信ありがとうございます。
実際、私は内視鏡検査室のアシスタントナースマネージャーです。私はまた、素晴らしい消化器病専門医である友人と一緒に働くことに恵まれています。彼らはこの事件を個人的に受け止め、枠の外で考えています。
6月の改訂後、私はGIシリーズを持っていて、瘻孔を除外しました。私のガストリンレベルは陰性であり、ガストリノーマは除外されており、ヘリコバクターピロリの粘膜、血清、便もすべて陰性でした。カラファテは11月以来私の食事の定番となっています。
私が言ったように、私は8mg /時間の連続速度でPICCラインを介してProntonixにいます。潰瘍は治癒しています。私は今週内視鏡検査を受け、潰瘍が進行していることを示しました。大きくなりますが、それほど深くはありません。私は2つのブラボーカプセル研究も行いました（カプセルは実際には食道ではなくポーチに取り付けられていました）。PPIがないと、私のpHはせいぜい2未満であることがわかりました。 PPIを使用すると、4まで高くなる可能性があります。動悸と高血圧を患っているので、薬を吸収している必要があります。
ご意見ありがとうございました。 GIチームと共有します。
ご不明な点がある場合やフォローアップが必要な場合は、お気軽にご連絡ください
ありがとう。
アンナマリア
回答 あなたは素晴らしいケアを受けているように聞こえたので、私の考えの多くがすでに取り上げられていることに驚いていません。その精神で、私はあなたのGIドキュメントが私の提案を受け入れ、あなたに臨床的に適切な方法でそれらを適用する（または適用しない）と信じています。
頑張ってください！
JP博士
