질문 질문:2002년 12월에 RnY를 앓았습니다. 2005년 6월에 불임에 사용하는 아스피린과 스테로이드에 이차적인 천공이 있었습니다. 수술적 치료를 받았습니다. 그 이후로 같은 부위에 궤양이 생겼습니다.
나는 지난 6월에 절제술을 받았고 모든 것이 잘 된 것 같았다.
11월에 나는 이전의 궤양 통증과 마찬가지로 다시 통증을 느끼기 시작했습니다.
그 이후로 나는 여러 개의 EGD를 가지고 있었고 사용 가능한 모든 PPI를 시도했지만 비참하게 실패했습니다. 약 한 달 전에 나는 매우 크고 깊은 궤양을 나타내는 EGD를 받았습니다. 나는 또한 pH 연구에서 내 pH가 2를 넘는 경우가 거의 없었고 PPI에서는 약 4에서 살았음을 보여주었습니다. 그 당시 저는 Prevacid solutabs 30 mg TID, carafate 및 tums를 복용했습니다. 나는 그렇게 많은 양의 PPI를 견딜 수 없었고 고혈압과 부정맥을 앓고 있었습니다. 그래서 나는 zantac 300mg tid로 다시 줄였습니다. 부작용은 없었지만 통증과 구토를 완화하는 데에도 도움이 되지 않았습니다. 저도 11월부터 완전 유동식을 하고 있습니다.
프로브 연구 결과가 너무 좋지 않아 변위가 있을 수 있다고 느꼈기 때문에 Bravo 캡슐을 삽입했습니다.
Bravo 캡슐은 식도가 아닌 해부학적 부위 자체에 배치되었습니다. 이것은 pH 프로브가 실제로 정확하다는 것을 증명했습니다. 사용 가능한 모든 PO PPI에 실패했기 때문에 우리는 아마도 약물 PO를 흡수할 수 없을 것이라고 결정했습니다.
그래서 약 일주일 반 전에 PICC 라인을 삽입했고 매일 밤 Protonix 80mg IV 볼루스를 시작한 다음 12시간 동안 시간당 8mg을 주입했습니다. 우리는 또한 cytotec 200 mg qid를 추가했습니다. 나는 실제로 그 약에 훨씬 더 기분이 좋았다. 나는 덜 메스꺼웠고, 구토도 하지 않았고 통증도 거의 또는 전혀 없었습니다. 치료 6일차에 나는 심장이 두근거리고 현기증과 땀이 나는 것을 느끼기 시작했습니다. 내가 직장에 있었기 때문에 그들은 나를 응급실에 데려갔다. 내 혈압은 110이 넘는 170이었고 단초점 PVCS로 130에 빈맥이었습니다. EKG는 정상이었고 트로포닌은 음성이었습니다. 일단 내가 심장 전면에서 지워지면 GI는 드로잉 보드로 돌아갔다.
나는 수요일에 또 다른 브라보 캡슐을 놓고 또 다른 EGD를 가졌습니다. EGD는 궤양이 진화하고 있음을 보여주었다. 전보다 컸음에도 불구하고 더 얕아보이고 치유의 기미를 보였다. 지금은 노란색이었고 더 이상 화난 빨간색이 아닙니다. 브라보 연구에 따르면 PPI 주입을 받는 동안 pH는 보통 약 4-5였고, 꺼져 있을 때는 약 2였습니다.
그래서 목요일, 우리는 주입을 8mg/시간 연속으로 변경했습니다.
불행히도, 나는 다시 약을 잘 견디지 못한다고 생각합니다. 또한 이 치료법이 궤양을 치료하는 데 효과가 있지만 궤양의 재형성을 예방하는 방법에 대해 아무도 나에게 답을 줄 수 없다는 것이 매우 우려됩니다. 이 궤양은 절제술 후 5개월 이내에 형성되었습니다.
GI와 이야기할 때 다음 옵션 중 하나는 고도로 선택적인 미주신경 절제술을 갖는 것 같습니다. 수술을 다시 해야겠다는 생각이 들 정도로 기분이 좋지는 않지만, 밥도 안 먹고 24시간 PICC 라인 주입 요법을 받으며 몸이 안 좋은 상태를 계속 유지할 수는 없습니다.
이 문제에 대한 귀하의 의견을 듣고 싶습니다.
도와주셔서 감사합니다
답:안나마리아,
나는 문제의 어려움에 정말 감명을 받았고, 이 문제를 치료하기 위한 의사들의 창의적인 노력에도 깊은 인상을 받았습니다. 당신은 관련 데이터를 훌륭하게 요약했습니다. 당신은 의료 전문가이거나 상당히 지능적이고 세부적인 지향적이어야 합니다.
이론상으로 위 우회 후의 작은 위 주머니는 그 정도의 산이 분비되어서는 안 되며, 우리나라에서 시도된 첨단 수액 요법은 말할 것도 없고 가장 기본적인 의학 요법에도 불구하고 pH가 그렇게 낮아서는 안 됩니다. 너의 경우. 두 가지 범주로 그룹화할 수 있는 유용할 수 있는 몇 가지 생각이 있습니다. 첫째, 주머니에 왜 그렇게 많은 산이 있고 그 산을 줄이기 위해 할 수 있는 다른 것이 있습니까? 둘째, 우리가 그 산의 존재를 받아들여야 한다면 조직이 그것을 견딜 수 있도록 할 수 있는 것이 있습니까?
1) 당신과 당신의 팀은 '가스트린종'의 존재 가능성을 고려해야 합니다. 이것이 무엇인지 아직 모른다면 이것에 대해 배울 수 있을 것이라고 확신합니다. 혈액 수치 검사는 일반적으로 환자가 모든 산 차단 약을 끊은 경우에만 수행해야 하기 때문에 진단이 약간 어려울 수 있습니다. 좋은 소식은 CT 스캔과 MRI가 점점 더 민감해지고 있으며 집중 연구와 세심한 방사선 전문의와 함께 가스트린종을 시각화할 수 있는 좋은 기회가 있다는 것입니다. 이미징이 음성이면 이 가능성은 그대로 둘 수 있습니다.
2) 위 주머니가 너무 큰 것일까요? 특히 2005년 개정판 이후에는 그렇지 않다고 생각합니다. 그럼에도 불구하고 그것은 반드시 물어봐야 하는 질문입니다. 주머니에는 위저가 없어야 하며 식도와 위의 접합부에서 측정할 때 길이가 1-2cm에 불과해야 합니다. GI 의사는 상부 GI X-레이 또는 궤양 평가와 함께 수행된 상부 스코프의 정보를 사용하여 이 평가를 도울 수 있습니다. 주머니가 너무 크면 산을 분비하는 점막(내벽)이 포함될 수 있으며 "여분의" 주머니 조직을 제거하는 것이 잠재적으로 유리합니다. 외과적으로 이것은 어렵고 위험하므로 이점에 대해 높은 수준의 확신이 있어야 합니다.
3) 위/아래와 위 주머니 사이에 누공(연결)이 있을 수 있습니까? 그렇다면 더 큰 우회 위의 산이 주머니로 다시 흘러 들어갈 것입니다. 2005년 개정 당시 진단되지 않은 누공이 있는 경우에는 놀랄 것이지만 가능성을 고려해야 합니다. 누공을 진단하는 가장 좋은 방법은 구강 조영제와 함께 CT 스캔을 사용하는 것입니다. 조영제 중 하나라도 원위 우회된 큰 위에서 나타나면 누공이 있는 것이 거의 확실합니다.
4) 2002년 위 우회술 또는 2005년 개정 시 외과의가 원위 우회 위의 안저와 몸통을 제거했습니까? 그렇다면 남아있는 산 생성 세포를 과도하게 자극하는 "고정된 antrum"이라는 상태가 있을 수 있습니다. 이 진단을 "정확하게" 할 수 있는 테스트는 없지만 높은 가스트린 수치(그리고 가스트린종 없음)와 함께 올바른 해부학은 이것이 사실임을 시사합니다. 이 상태에 대한 올바른 치료법(있는 경우)을 선택하는 것은 까다롭습니다. antrum을 제거하면 문제를 해결할 수 있지만 슬리브로 수정하는 것은 불가능합니다(아래 참조).
5) 고도로 선택적인 미주신경 절제술은 도움이 될 수 있고 아래의 나머지 수술 옵션 중 하나를 막지 않기 때문에 합리적인 아이디어처럼 보입니다.
비정상적으로 상승된 산 수치의 원인을 확인하거나 치료할 수 없다면 "산을 가장 잘 견디는 방법은 무엇입니까?"로 돌아가야 합니다. 같은 과정을 계속한다고 해서 건강한 방식으로 계속 나아갈 수는 없을 것 같습니다. 따라서 제가 제안할 수 있는 두 가지 옵션이 남아 있습니다.
5) 역위 우회술 - 궤양의 정확한 위치를 지정하지 않았지만 실제로는 문합(루(Roux limb)에 주머니의 연결)에 인접한 공장(위가 아님)에 있는 것으로 의심됩니다. 위 조직은 자연적으로 산에 내성이 있으므로 "정상적인" 해부학적 구조로 되돌리면 궤양 문제를 제거할 수 있는 좋은 기회가 있습니다. 분명히 이것은 외과 적으로 어려운 (위험한) 최후의 수단이 될 것이며 시간이 지남에 따라 상당한 체중 회복을 거의 보장할 것입니다.
6) 위 우회술을 슬리브로 수정 - 이것은 일반적으로 수행되지 않지만 실제로 이미 수행한 수정 수술만큼 어렵지 않습니다. 그 근거는 체중 회복을 피하는 데 도움이되면서도 분명히 몸에 운반되는 산성 환경에 위 조직만 노출시키는 것입니다.
귀하와 귀하의 의사들에게 행운을 빕니다.
JP 박사
한 가지 더 작은 생각 - 당신은 약 중에 카라페이트 엘릭서를 언급하지 않았습니다. 나는 이것이 이미 당신을 위해 사용 중이라고 생각하지만 그렇지 않다면 기본 계획이 수립되는 동안 궤양에 상당한 코팅과 진정 효과를 제공한다는 것을 알게 될 것입니다.
---------- 후속 조치 ----------
질문:신속한 답변에 감사드립니다.
저는 사실 Endoscopy Suite의 보조 간호사 매니저입니다. 나는 또한 믿을 수 없는 위장병 전문의인 친구들과 함께 일하는 축복을 받았습니다. 그들은 이 사건을 개인적으로 받아들이고 틀에서 벗어나 생각하고 있습니다.
6월에 수정한 후 GI 검사를 받았고 누공이 배제되었습니다. 내 가스트린 수치는 음성이었고 그들은 가스트린종을 배제했으며 h-pylori 점막, 혈청 및 대변도 모두 음성이었습니다. Carafate는 11월부터 제 식단의 필수품이 되었습니다.
내가 말했듯이, 나는 8mg/시간의 연속 속도로 PICC 라인을 통해 Prontonix를 사용하고 있습니다. 궤양이 치유되고 있습니다. 나는 이번 주에 내시경 검사를 받았는데 궤양이 진화하고 있음을 보여주었습니다. 더 크지만 깊지는 않습니다. 나는 또한 두 개의 Bravo 캡슐 연구(캡슐은 실제로 식도가 아닌 주머니에 부착되어 있음)를 받았으며 PPI가 없으면 pH가 기껏해야 2 미만인 것으로 나타났습니다. PPI를 사용하면 4까지 올라갈 수 있습니다. 심계항진과 고혈압이 있으므로 약을 흡수해야 합니다.
귀하의 의견에 다시 한 번 감사드립니다. 제 GI 팀과 공유하겠습니다.
추가 의견이 있거나 후속 조치를 원하시면 저에게 연락 주시기 바랍니다.
감사합니다.
안나 마리아
답변 당신이 훌륭한 보살핌을받는 것처럼 들리므로 내 생각의 많은 부분이 이미 해결 된 것이 놀랍지 않습니다. 그런 점에서 나는 당신의 GI 문서가 나의 제안을 받아들여 당신에게 임상적으로 적합한 방식으로 적용할 것이라고 믿습니다.
행운을 빕니다!
JP 박사
