질문 안녕,
우리에게는 지난 5-6주 동안 수면 장애를 일으키기 시작한 건강하고 밝은 11세 아들이 있습니다. 일요일 밤은 최악의 밤입니다. 그는 잠드는 데 큰 어려움을 겪으며 종종 밤에 깨고 다시 잠을 자기도 어렵습니다. 그는 상황을 더욱 악화시키는 이것에 대해 매우 화를 냅니다. 지난 일요일 밤에 그는 취침 1시간 전에 문제가 발생할 것이라고 예상하면서 "감정을 느끼기" 시작했습니다(물론 실제로 발생했습니다).
그는 학교나 친구들과의 문제를 부인합니다. 그는 훌륭한 학생이고 우리는 학교에서 잘하는 것을 너무 강조하지 않으려고 노력합니다.
그는 항상 상당히 "필요한" 아이였으며 나와 매우 가깝습니다. 그는 혼자서 (책 읽기, 라디오 듣기, 엉뚱한 생각하기) 다시 잠들려고 하지만 (내 생각에) 항상 자기 문제에 대해 이야기하기 위해 나를 깨우러 와서 끝냅니다. 때때로 나는 일어나서 그의 등을 문지른다. 때때로 그는 우리 침대에 들어옵니다. 이것들은 약간의 도움이 됩니다.
다른 밤에도 발생합니다. 우리는 자기 전에 문제에 대해 이야기하지 않고 문제를 경시하려고 합니다. 문제는 자기실현적 예언이 되어가고 있는 것 같다.
우리 둘 다 지쳤고 나는 더 이상 무엇을 해야 할지 모르겠습니다.
제안해 주시면 감사하겠습니다.
감사합니다.
로라 시몬즈
답변 예, 이것은 이 연령대에 일반적이며 일반적으로 좋은 수면 위생을 사용하면 해결됩니다. 불면증에 대한 많은 정보는 아래를 참조하십시오. 확인?
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불면증은 불충분한 수면에 대한 불만입니다. 수면 장애의 성격과 불만의 지속 시간에 따라 분류할 수 있습니다. 수면 장애의 특성은 불면증의 가능한 원인에 대한 중요한 정보를 제공하며 또한 구체적이고 적절한 치료법을 선택하는 데 중요합니다. 불면증은 잠들기 어려움(수면 개시 불면증), 자주 또는 지속적으로 깨는(수면 유지 불면증), 이른 아침에 깨는(수면 상쇄 불면증), 충분한 수면 시간에도 불구하고 지속되는 졸림(비회복적 수면)으로 세분화됩니다. 유사하게, 증상의 기간은 적절한 치료의 성격을 결정짓는 중요한 요소입니다. 하루에서 며칠 밤 동안(단일 에피소드 내) 지속되는 불면증을 일과성 불면증이라고 합니다. 일시적인 불면증은 일반적으로 상황적 스트레스 또는 수면 일정이나 환경의 변화(예:시차)의 결과입니다. 단기 불면증은 며칠에서 3주까지 지속됩니다. 이 기간의 중단은 일반적으로 수술이나 단기 질병으로부터의 회복과 같은 더 장기간의 스트레스와 관련이 있습니다. 장기 불면증 또는 만성 불면증은 수개월 또는 수년 동안 지속되며 단기 불면증과 달리 근본적인 원인에 대한 철저한 평가가 필요합니다(아래 참조). 만성 불면증은 종종 자발적이거나 스트레스 요인으로 인한 악화와 함께 점점 쇠약해지는 장애입니다.
일반적으로 외부 사건에 대한 스트레스나 흥분 상태에서 가끔 밤에 잠을 제대로 이루지 못하는 경우가 흔하고 지속적인 결과가 없지만 지속적인 불면증은 주간 기능 장애 및 사고로 인한 부상 위험 증가의 형태로 중요한 역효과를 일으킬 수 있습니다. . 또한 불면증이 1년 이상 지속되는 주요 우울증 발병 위험이 증가한다는 분명한 증거가 있습니다. 또한 만성 불면증이 있는 개인이 동반이환 의학적 및 정신과적 장애를 통제한 후에도 의료 자원의 활용도가 증가했다는 증거가 등장하고 있습니다.
외인성 불면증
많은 수면 장애는 수면을 방해하는 외적 요인의 결과입니다. 일시적인 상황적 불면증은 수면 환경의 변화(예:익숙하지 않은 호텔 또는 병원 침대) 후 또는 직업 변경, 사랑하는 사람의 상실, 질병 또는 불안과 같은 중요한 삶의 사건 전후에 발생할 수 있습니다. 마감 또는 시험. 수면 잠복기 증가, 수면에서 자주 깨는 것, 이른 아침에 깨는 것이 모두 발생할 수 있습니다. 회복은 일반적으로 몇 주 이내에 빠르게 발생합니다. 치료는 일반적으로 간헐적으로 수면제를 사용하고 기저 스트레스를 해소하는 증상이 있습니다. 부적절한 수면 위생은 수면 전 행동 패턴 및/또는 수면에 도움이 되지 않는 침실 환경을 특징으로 합니다. 침실의 소음 및/또는 빛은 수면을 방해할 수 있으며, 잠자는 동안 주기적으로 사지가 움직이거나 코를 심하게 고는 사람과 마찬가지로 수면을 방해할 수 있습니다. 시계는 잠들기까지 걸리는 시간에 대한 불안을 높일 수 있습니다. 중추신경계에 작용하는 약물, 과식, 격렬한 운동 또는 잠자기 직전의 뜨거운 샤워는 수면 개시를 방해할 수 있습니다. 많은 사람들이 저녁에 스트레스가 많은 업무 관련 활동에 참여하여 수면 개시와 양립할 수 없는 상태를 만듭니다. 최면 약물보다 환자에게 자기 전에 스트레스가 많은 활동을 피하고, 숙면을 취하는 의식을 개발하고, 침실 환경을 취침할 수 있도록 준비하고 예약하도록 상담해야 합니다. 주말을 포함하여 매일 일정하고 규칙적인 기상 시간을 유지해야 합니다.
정신생리학적 불면증
지속적인 정신생리학적 불면증은 환자가 밤에 적절하게 잠을 잘 수 없다는 인식에 사로잡혀 있는 행동 장애입니다. 수면 장애는 종종 정서적으로 스트레스가 많은 사건에 의해 유발됩니다. 그러나 스트레스가 많은 기간 동안 얻은 잘못된 수면 습관과 수면에 대한 믿음은 초기 사건 후에도 오래 지속됩니다. 이러한 환자는 수면 및/또는 수면 환경에 대한 자신의 지속적인 노력으로 인해 과각성을 갖게 되며, 불면증은 조건부 또는 학습된 반응입니다. 그들은 예정에 없던 시간(시도하지 않을 때)이나 집 밖에서 더 쉽게 잠들 수 있습니다. 정신생리학적 불면증이 있는 환자의 수면다원검사 기록은 종종 비정상적으로 긴 수면 잠복기를 갖는 객관적인 수면 장애를 나타냅니다. 빈번한 야간 각성; 및 1단계 이행 수면의 증가된 양. 취침 전에 수면 위생과 역효과, 각성 행동 교정에 세심한 주의를 기울여야 합니다. 행동 요법은 약물을 간헐적으로만 사용하는 정신 생리학적 불면증의 치료 방식입니다. 환자가 20분 이상 깨어 있을 때 불면증 관련 불안으로부터 자신을 산만하게 하기 위해 책을 읽거나 다른 이완 활동을 수행해야 합니다. 또한 취침 시간과 기상 시간은 침대에서 시간을 제한하여 그들이 인지하는 총 수면 시간과 같도록 계획해야 합니다. 이것은 일반적으로 수면 부족, 더 큰 수면 드라이브, 그리고 궁극적으로 더 나은 수면을 낳습니다. 그런 다음 침대에 있는 시간을 점차적으로 늘릴 수 있습니다.
약물, 약물 또는 알코올 의존성 불면증
수면 장애는 다양한 약제의 섭취로 인해 발생할 수 있습니다. 카페인은 아마도 불면증의 가장 흔한 약리학적 원인일 것입니다. 수면 개시까지의 잠복기를 증가시키고, 수면 중 더 자주 각성을 일으키며, 섭취 후 최대 8-14시간 동안 총 수면 시간을 감소시킵니다. 3~5잔의 커피가 일부 환자의 수면을 크게 방해할 수 있습니다. 따라서 이러한 증상이 있는 환자에게는 카페인 없이 1~2개월 시험을 시도해야 합니다. 마찬가지로 알코올과 니코틴은 많은 환자들이 긴장을 풀고 수면을 촉진하기 위해 사용한다는 사실에도 불구하고 수면을 방해할 수 있습니다. 알코올은 졸음을 증가시키고 수면 잠복기를 단축할 수 있지만 적당량의 알코올도 밤의 후반부에 각성을 증가시킵니다. 또한, 수면 무호흡증이 있는 환자는 알코올이 상기도 근육의 긴장도에 미치는 영향을 억제하기 때문에 수면 전 알코올 섭취를 금합니다. 급성으로, 암페타민과 코카인은 REM 수면과 총 수면 시간을 모두 억제하며 만성 사용으로 정상으로 돌아갑니다. 금단은 REM 수면 반동으로 이어집니다.
처방된 여러 약물이 불면증을 유발할 수 있습니다. 항우울제, 교감신경흥분제, 글루코코르티코이드가 흔한 원인입니다. 또한 반감기가 짧은 고용량의 벤조디아제핀을 사용한 후 수면제의 급성 중단으로 인해 심한 반동 불면증이 발생할 수 있습니다. 이러한 이유로 최면 용량은 낮거나 중간이어야 하며, 전체 최면 치료 기간은 일반적으로 2-3주로 제한되어야 하며 장기간 약물 감량이 권장됩니다.
고도 불면증
수면 장애는 높은 고도에 노출된 일반적인 결과입니다. Cheyne-Stokes 유형의 주기적인 호흡은 NREM 수면 중에 높은 고도에서 약 절반 시간 동안 발생하며 REM 수면 동안 규칙적인 호흡 패턴을 회복합니다. 저산소증과 저탄산혈증은 모두 주기적인 호흡의 발달에 관여하는 것으로 생각됩니다. 빈번한 각성 및 열악한 수면은 고도 불면증의 특징으로, 일반적으로 높은 고도에서 처음 며칠 밤에 가장 심하지만 지속될 수 있습니다. 아세타졸아미드 치료는 주기적인 호흡에 소요되는 시간을 줄이고 수면 중 저산소증을 실질적으로 감소시킬 수 있습니다.
하지불안증후군(RLS)
이 감각 운동 장애가 있는 환자는 송아지나 발 깊숙이, 때로는 상지까지 기어가거나 기어가는 감각 이상을 보고하며, 이는 영향을 받는 사지를 움직이고 싶은 참을 수 없는 충동과 관련이 있습니다. 대부분의 RLS 환자의 경우, 감각 이상과 안절부절은 낮에 비해 저녁이나 밤에 훨씬 더 심하고 자주 잠드는 능력을 방해합니다. 이 장애는 활동이 없으면 악화되고 움직임에 의해 일시적으로 완화됩니다. 대조적으로, 말초 신경병증에 이차적인 감각 이상은 활동과 함께 지속됩니다. 이 만성 장애의 심각성은 시간이 지남에 따라 심해졌다가 약해질 수 있으며 수면 부족, 카페인 및 임신으로 인해 악화될 수 있습니다. 유병률은 성인의 5%로 생각됩니다. 환자의 대략 1/3은 상염색체 우성 패턴을 가진 여러 영향을 받는 가족 구성원이 있을 것입니다. 철 결핍과 신부전은 실제로 RLS를 유발할 수 있으며, 이는 이차 RLS로 간주됩니다. RLS의 증상은 도파민성 약물(예:L-도파 또는 도파민 작용제)에 매우 민감합니다. 마약, 벤조디아제핀 및 특정 항경련제 또한 치료 가치가 있을 수 있습니다. 다리가 불안한 대부분의 환자는 수면 중에 주기적인 사지 운동 장애를 경험하지만 그 반대는 아닙니다.
주기성 사지 운동 장애
이전에 야간 간대성 근경련으로 알려진 주기성 사지 운동 장애는 불면증 환자의 17%, 주간 과다 졸음 환자의 11%에서 주요 객관적 수면다원 소견입니다(그림 27-2). 그것이 우연한 발견인지 수면 장애의 원인인지는 종종 불분명합니다. 고정관념에 따른 엄지발가락의 0.5~5.0초 신전과 발의 배측굴곡은 NREM 수면 동안 20~40초마다 몇 분에서 몇 시간 동안 지속되는 에피소드로 반복됩니다. 대부분의 그러한 에피소드는 밤의 전반부에 발생합니다. 이 장애는 다양한 수면 장애(기면증, 수면 무호흡증, REM 수면 행동 장애 및 다양한 형태의 불면증 포함)에서 발생하며 빈번한 각성 및 증가된 수의 수면 단계 전환과 관련될 수 있습니다. 발병률은 나이에 따라 증가합니다. 수면 장애가 없는 65세 이상의 사람들의 44%는 수면 시간당 5회 이상의 주기적인 다리 움직임을 보입니다. 병태생리학은 잘 알려져 있지 않지만 높은 척추 절개를 가진 사람들은 수면 중에 주기적으로 다리를 움직일 수 있어 척추 생성기가 있음을 시사합니다. 전방 경골의 양측 표면 EMG 기록을 통한 수면다원검사는 진단을 확립하는 데 사용됩니다. 치료 옵션에는 도파민성 약물 또는 벤조디아제핀이 포함됩니다.
정신 장애와 관련된 불면증
정신과적 장애를 가진 환자의 약 80%가 수면 불만을 나타냅니다. 그러나 수면 장애의 특성에는 조건 간에 그리고 동일한 조건을 가진 환자 간에 상당한 이질성이 있습니다.
우울증은 수면 개시 불면증, 수면 유지 불면증 및/또는 이른 아침 각성과 관련될 수 있습니다. 그러나 과다수면은 일부 우울증 환자, 특히 청소년 및 양극성 또는 계절성(가을/겨울) 우울증이 있는 환자에서 발생합니다(Chapter 385). 실제로, 수면 장애는 우울증의 중요한 식물 신호이며 환자가 기분 변화를 감지하기 전에 시작될 수 있습니다. 우울증에서 일관된 수면다원검사 소견에는 REM 수면 잠복기 감소, 첫 번째 REM 수면 에피소드 연장, 첫 번째 NREM 수면 에피소드 단축이 포함됩니다. 그러나 이러한 결과는 우울증에만 국한되지 않으며 이러한 변화의 정도는 연령과 증상에 따라 다릅니다. 우울한 환자는 또한 서파 수면이 감소하고 수면 지속성이 감소합니다.
조증과 경조증에서는 수면 잠복기가 증가하고 총 수면 시간이 단축될 수 있습니다. 불안 장애가 있는 환자는 내인성 우울증 환자에서 볼 수 있는 REM 수면과 서파 수면의 변화를 보이지 않는 경향이 있습니다. 마지막으로, 만성 알코올 중독자는 서파 수면이 부족하고 REM 수면의 양이 감소하고(알코올에 대한 급성 반응으로), 밤새 자주 각성합니다. 이것은 손상된 주간 경보와 관련이 있습니다. 만성 알코올 중독자의 수면은 알코올 사용을 중단한 후에도 수년간 방해를 받을 수 있습니다. 정신 분열증에서 수면 구조와 생리가 방해를 받습니다(4단계 수면의 양이 감소하고 REM 수면 부족 후 REM 수면의 증가 부족). 만성 정신 분열증 환자는 종종 주야간 반전, 수면 분열 및 불면증을 보입니다.
신경 장애와 관련된 불면증
다양한 신경계 질환은 간접적이고 비특이적인 기전(예:경추의 통증 또는 요통)을 통해 또는 수면 자체의 생성 및 제어와 관련된 중추 신경 구조의 손상에 의해 수면 장애를 초래합니다.
예를 들어, 어떤 원인으로든 치매는 종종 야행성 및 야간 증상의 악화(소위 일몰)를 특징으로 하는 수면-각성 주기의 시간 장애와 오랫동안 연관되어 왔습니다.
간질은 드물게 수면 장애로 나타날 수 있습니다(Chapter 360). 종종 이력은 수면 중 경련적 움직임과 함께 비정상적인 행동을 보이는 경우가 많으며 감별 진단에는 REM 수면 행동 장애, 수면 무호흡 증후군 및 주기적인 수면 움직임이 포함됩니다(위 참조). 진단을 위해서는 야간 EEG 기록이 필요합니다. 파킨슨병, 편구통, 헌팅턴 무도병, 질 드 라 투렛 증후군과 같은 비정상적인 움직임과 관련된 다른 신경학적 질환도 아마도 이차적 기전을 통해 수면 장애와 관련이 있습니다. 그러나 수면 중에는 비정상적인 움직임 자체가 크게 감소합니다. 두통 증후군은 알려지지 않은 기전에 의해 수면 관련 악화(편두통 또는 군발성 두통)를 나타낼 수 있습니다(15장).
치명적 가족성 불면증은 시상의 전측 핵과 배측 핵의 양측 변성으로 인해 발생하는 드문 유전 질환입니다. 불면증은 두드러진 초기 증상입니다. 점진적으로 이 증후군은 자율신경계 기능 장애, 구음 장애, 간대성 근경련, 혼수 상태 및 사망을 초래합니다. 병인은 프리온 단백질의 돌연변이입니다(375장).
기타 의학적 장애와 관련된 불면증
많은 의학적 상태가 수면 장애와 관련이 있습니다. 연관성은 종종 비특이적인 경우가 많습니다(예:수면 장애와 류마티스 장애로 인한 만성 통증 사이). 이 연관성에 대한 주의는 수면 관련 증상이 그러한 많은 환자의 현재 불만이라는 점에서 중요합니다. 근본적인 의학적 장애 또는 증상의 치료는 그러한 환자에게 가장 유용한 접근 방식입니다. 위에서 언급했듯이 수면 장애는 글루코코르티코이드와 같은 약물의 적절한 사용으로도 발생할 수 있습니다.
가장 두드러진 연관성은 수면 장애와 천식 사이의 연관성입니다. 많은 천식 환자에서 기도 저항의 현저한 일일 변화가 있어 밤에, 특히 수면 중에 천식 증상이 현저하게 증가합니다. 또한, 오필린 기반 화합물, 아드레날린 작용제 또는 글루코코르티코이드를 사용한 천식 치료는 독립적으로 수면을 방해할 수 있습니다. 수면 방해가 천식 치료의 두드러진 부작용인 경우 수면을 방해하지 않는 흡입 스테로이드(예:베클로메타손)가 유용한 대안이 될 수 있습니다.
심장 허혈은 또한 수면 장애와 관련될 수 있습니다. 허혈 자체는 수면 무호흡증의 결과로 교감 신경의 증가로 인해 발생할 수 있습니다. 환자는 협심증이나 수면 장애 호흡의 보다 고전적인 증상을 인지하지 못하거나 의식하지 않고 악몽이나 생생하고 불안한 꿈을 호소할 수 있습니다. 수면 무호흡증의 치료는 협심증과 야간 수면의 질을 상당히 개선할 수 있습니다. 발작성 야간 호흡곤란은 누운 자세로 인해 악화되는 폐 울혈을 유발하는 수면 관련 심장 허혈의 결과로도 발생할 수 있습니다.
만성 폐쇄성 폐질환은 또한 낭포성 섬유증, 폐경, 갑상선 기능 항진증, 위식도 역류, 만성 신부전 및 간부전과 마찬가지로 수면 장애와 관련이 있습니다.
