Vraag VRAAG:Ik had RnY in december 2002. In juni 2005 had ik een perforatie secundair aan aspirine en steroïden die werden gebruikt voor onvruchtbaarheid. Ik had een chirurgische reparatie. Sindsdien krijg ik zweren op dezelfde plek.
Ik heb afgelopen juni een resectie gehad en alles leek goed te gaan.
In november kreeg ik weer pijn, net als de vorige maagzweerpijn.
Sindsdien heb ik meerdere EGD's gehad, elke beschikbare PPI geprobeerd en heb ik ze jammerlijk gefaald. Ongeveer een maand geleden had ik een EGD die een zeer grote, diepe zweer vertoonde. Ik heb ook een pH-onderzoek gehad waaruit bleek dat mijn pH zelden hoger was dan 2 en op PPI's bleef het rond de 4. In die tijd kreeg ik Prevacid solutabs 30 mg driemaal daags, karafaat en tums. Ik kon zo'n hoge dosis PPI niet verdragen en had hypertensie en hartritmestoornissen. Dus ik werd teruggebracht tot zantac 300 mg tid. Hoewel het geen bijwerkingen veroorzaakte, hielp het ook niet om mijn pijn en braken te verlichten. Sinds november volg ik ook een volledig vochtdieet.
Ik heb een Bravo-capsule laten plaatsen omdat de resultaten van het sondeonderzoek zo slecht waren, dat ze dachten dat er sprake was van verplaatsing.
Het Bravo-capsule werd op de anatomische plaats zelf geplaatst en niet in de slokdarm. Dit bewees dat de pH-sonde inderdaad nauwkeurig was. Omdat ik alle beschikbare PO PPI's niet had gehaald, besloten we dat ik misschien gewoon niet in staat was de medicatie PO op te nemen.
Dus ongeveer anderhalve week geleden werd er een PICC-lijn geplaatst en begon ik elke avond met een Protonix 80 mg IV-bolus, gevolgd door een infusie van 8 mg/uur gedurende 12 uur. We hebben ook cytotec 200 mg qid toegevoegd. Ik voelde me eigenlijk veel beter door die medicatie. Ik was minder misselijk, ik braakte niet en ik had weinig tot geen pijn. Op dag 6 van de therapie begon ik hartkloppingen, duizeligheid en zweten te voelen. Omdat ik aan het werk was, brachten ze me naar de eerste hulp. Mijn bloeddruk was 170 boven de 110, ik was tachycardie bij 130 met unifocale PVCS. ECG was normaal en mijn troponines waren negatief. Toen ik eenmaal vrij was van het hartfront, ging GI terug naar de tekentafel.
Ik had woensdag weer een EGD met een andere bravo-capsule geplaatst. De EGD toonde aan dat de zweer evolueerde. Hoewel het groter was dan de vorige, leek ik oppervlakkiger en vertoonde ik tekenen van genezing. Het was nu geel, niet meer zo boos rood. de bravo-studie toonde aan dat terwijl ik PPI-infusie gebruikte, mijn pH meestal rond de 4-5 was en wanneer ik uit was, was het rond de 2.
Dus donderdag hebben we de infusie veranderd naar 8 mg/uur continu.
Helaas heb ik niet het gevoel dat ik de medicatie weer goed verdraag. Ik ben ook erg bezorgd dat, hoewel deze therapie werkt om de zweer te genezen, niemand mij een antwoord kan geven over hoe de reformatie van de zweer kan worden voorkomen. Deze zweer vormde zich minder dan 5 maanden na mijn resectie.
Als we met GI praten, lijkt het erop dat een van de volgende opties een zeer selectieve vagotomie is. Hoewel de gedachte aan nog een operatie niet iets is waar ik blij van word, kan ik me niet blijven onwel voelen, niet eten en 24 uur per dag een PICC-lijn infuustherapie hebben.
Ik zou zeer geïnteresseerd zijn in het horen van uw input over deze kwestie.
Dank u voor uw hulp
ANTWOORD:Annamarie,
Ik ben echt onder de indruk van de moeilijkheid van uw probleem, en ik ben ook onder de indruk van de creatieve inspanningen van uw artsen om dit probleem te behandelen. Je hebt goed werk geleverd door relevante gegevens samen te vatten - je moet een medische professional zijn of behoorlijk intelligent en gedetailleerd.
In theorie zou je kleine maagzakje na een maagbypass niet zo'n hoeveelheid zuur moeten hebben die wordt uitgescheiden, en de pH zou niet zo laag moeten zijn in het licht van de meest elementaire medische therapie, om nog maar te zwijgen van de geavanceerde infusietherapie die is geprobeerd in jouw geval. Ik heb verschillende gedachten die nuttig kunnen zijn, die in twee categorieën kunnen worden gegroepeerd. Ten eerste, waarom heeft uw buidel zoveel zuur en is er nog iets dat kan worden gedaan om dat zuur te verminderen? Ten tweede, als we de aanwezigheid van dat zuur moeten accepteren, is er dan iets waardoor je weefsels het kunnen verdragen?
1) U en uw team moeten rekening houden met de mogelijke aanwezigheid van een 'gastrinoom'. Ik weet zeker dat je hier meer over kunt leren, als je niet al weet wat het is. Diagnose kan een beetje moeilijk zijn, omdat testen op bloedspiegels meestal alleen moet worden gedaan als de patiënt geen zuurremmende medicijnen meer heeft, en ik vermoed dat dat geen optie voor u is. Goed nieuws is dat CT-scan en MRI steeds gevoeliger worden, en de kans is groot dat een gastrinoom gevisualiseerd kan worden met een gerichte studie en een attente radioloog. Als de beeldvorming negatief is, kan deze mogelijkheid met rust worden gelaten.
2) Misschien is uw maagzak te groot? Ik vermoed dat dit eigenlijk niet het geval is, vooral niet na je revisie uit 2005. Desalniettemin is het een vraag die gesteld moet worden - uw zakje mag geen maagfundus bevatten en mag slechts 1-2 cm lang zijn, gemeten vanaf de kruising van de slokdarm en de maag. Uw GI-document kan u helpen bij deze beoordeling met behulp van Upper GI X-ray of informatie van de Upper-scopes die zijn uitgevoerd met uw ulcer-beoordelingen. Als het zakje te groot is, kan het slijmvlies (voering) bevatten dat zuur afscheidt en het is mogelijk gunstig om dat "extra" zakjeweefsel te verwijderen. Chirurgisch gezien zou dit uitdagend en riskant zijn, dus er zou een hoge mate van zekerheid moeten zijn over de voordelen.
3) Kan er een fistel (verbinding) zijn tussen uw lagere/grotere maag en uw maagzak? Als dat zo is, druppelt het zuur uit uw grotere omzeilde maag terug in uw buidel. Het zou me verbazen als je een fistel hebt die niet werd gediagnosticeerd rond de tijd van je revisie in 2005, maar de mogelijkheid moet worden overwogen. De beste manier om een fistel te diagnosticeren is met behulp van een CT-scan met oraal contrast - als een van de contrasten verschijnt in de distale omgeleide grote maag, is er vrijwel zeker een fistel.
4) Heeft de chirurg op het moment van uw maagbypass in 2002 of de revisie van 2005 de fundus en het lichaam van uw distale bypass-maag verwijderd? Als dat zo is, kunt u een aandoening hebben die 'ingehouden antrum' wordt genoemd en die overstimulatie veroorzaakt van eventuele resterende zuurproducerende cellen die u heeft. Er is geen test die ik ken die deze diagnose zal "nagelen", maar de juiste anatomie samen met verhoogde gastrinespiegels (en geen gastrinoma) zou suggereren dat dit waar is. Het kiezen van de juiste therapie voor deze aandoening (indien aanwezig) is lastig - het verwijderen van het antrum zou het probleem kunnen verhelpen, maar het zou onmogelijk zijn om een sleeve te herzien (zie hieronder).
5) Zeer selectieve vagotomie lijkt een redelijk idee, omdat het nuttig kan zijn en geen van de resterende chirurgische opties hieronder verhindert.
Als de oorzaak van de abnormaal verhoogde zuurspiegels niet kan worden geïdentificeerd of behandeld, moeten we terugvallen op "Hoe kunnen we het zuur het beste verdragen?" Als u op dezelfde weg voortgaat, kunt u blijkbaar niet op een gezonde manier doorgaan, dus er zijn nog twee opties die ik u kan voorstellen.
5) Keer de maagbypass om - hoewel u de exacte locatie van de zweer niet hebt gespecificeerd, vermoed ik dat deze zich in feite op het jejunum (niet de maag) bevindt naast de anastomose (verbinding van het zakje met het Roux-lidmaat). Aangezien maagweefsel van nature tolerant is voor zuur, heeft het teruggaan naar de "normale" anatomie een goede kans om het maagzweerprobleem te elimineren. Het is duidelijk dat dit een laatste redmiddel zou zijn, omdat het chirurgisch uitdagend (risicovol) zou zijn en u na verloop van tijd bijna een aanzienlijk gewichtstoename zou garanderen.
6) Reviseer de maagbypass naar een sleeve - dit wordt niet vaak gedaan, maar is eigenlijk niet zo moeilijk als de revisieoperatie die u al heeft ondergaan. De grondgedachte zou zijn om alleen maagweefsel bloot te stellen aan de zure omgeving die je blijkbaar in je lichaam draagt, terwijl je toch helpt om gewichtstoename te voorkomen.
Mijn beste wensen voor u en uw artsen,
Dr. JP
Nog een kleine gedachte - u noemde karafatelixir niet bij uw medicijnen. Ik wed dat dit al voor u in gebruik is, maar als dat niet het geval is, denk ik dat u zult merken dat het een significante coating en rustgevend effect heeft op de maagzweer terwijl het primaire plan wordt uitgewerkt.
---------- OPVOLGEN ----------
VRAAG:Hartelijk dank voor uw snelle antwoord.
Ik ben in feite de assistent-verpleegkundige manager in een endoscopiesuite. Ik ben ook gezegend met het werken met vrienden die ongelooflijke gastro-enterologen zijn. Ze nemen deze zaak persoonlijk en denken buiten de kaders.
Na mijn revisie in juni had ik een GI-serie en het sloot een fistel uit. Mijn gastrinespiegel was negatief en ze hebben uitgesloten dat gastrinoom en h-pylori slijmvlies, serum en ontlasting ook allemaal negatief waren. Carafate is sinds november een nietje in mijn dieet.
Zoals ik al zei, gebruik ik Prontonix via PICC-lijn met een continue snelheid van 8 mg/uur. De zweer is aan het genezen. Ik had deze week een endoscopie waaruit bleek dat de zweer evolueert. Groter maar lang niet zo diep. Ik heb ook twee Bravo-capsuleonderzoeken gehad (de capsule zat eigenlijk in het zakje vastgemaakt in tegenstelling tot de slokdarm) en het toonde aan dat zonder PPI's mijn pH op zijn best net onder de 2 blijft. Met de PPI kan ik zo hoog worden als 4. Ik moet de med absorberen omdat ik hartkloppingen en hypertensie heb.
Nogmaals bedankt voor je inbreng. Ik zal het delen met mijn GI-team.
Als je nog meer input hebt of een follow-up wilt, neem dan gerust contact met me op
Dank u.
Anna Maria
Antwoord Het klonk alsof je uitstekende zorg krijgt, dus het verbaast me niet dat veel van mijn gedachten al zijn behandeld. In die geest vertrouw ik erop dat uw GI-documenten mijn suggesties zullen aannemen en deze (of niet) zullen toepassen op een manier die klinisch geschikt is voor u.
Veel succes!
Dr. JP
