Vraag VRAAG:Ik ben een nieuwe verpleegster op een med-chirurgische verdieping (afgestudeerd in mei vorig jaar). Een paar avonden geleden had ik een vrouwelijke patiënt, BMI van 61, die om 11 uur 's ochtends naar onze verdieping kwam na een laparoscopische Roux-en-Y maagbypass. Voor dagdienst (en ik geloof dat dit ook intra-operatieve behandelingen omvat), werd vastgesteld dat haar urineproductie 120 cc was. Ze had een bolus van 1 liter normale zoutoplossing in dagdienst.
Tijdens de nachtdienst daalde haar urineproductie tot ongeveer 5 cc per uur. De dienstdoende chirurg bestelde om 1 uur 's nachts twee bolussen van 500 cc normale zoutoplossing, die ik beide zonder resultaat gaf. Toen ik om 6.30 uur vertrok, was haar urineproductie van 12 uur in de nachtploeg 60 cc theekleurige urine. Ze had ook misselijkheid en braken, 100 cc bruin vloeibaar braken met kleine stukjes. Ze meldde alleen pijn aan haar incisieplaatsen, die onder controle was met een Dilaudid PCA.
De volgende dag thuis googelde ik "lage urineproductie na bariatrische chirurgie" en vond een artikel in Bariatric Times (http://bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) over rabdomyolyse (RML ) na een bypassoperatie. Het artikel citeerde een onderzoek dat een incidentie van 75% van RML bij maagbypasspatiënten rapporteerde ("Een ander prospectief onderzoek dat RML definieerde als een postoperatief CPK-niveau van meer dan 1050 IE/L meldde een incidentie van zes procent van RML bij patiënten met maagband (kortere procedures) en een incidentie van 75 procent bij patiënten met een maagbypass (langere procedures). [6]").
Ik weet niet precies hoe lang ze geopereerd was, maar ik denk niet dat de operatie eerder dan 7.00 uur had kunnen beginnen en ze was om 11.00 uur op onze verdieping.
1) Klinkt dit als acuut nierfalen secundair aan RML, zonder het serum-CPK-niveau van deze vrouw te kennen? En zo ja, (2) wat vind je van deze verklaring op Wikipedia:"Rhabdomyolyse-patiënten die acuut nierfalen (ARF) ervaren, kunnen een sterftecijfer hebben van wel 20%." (http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolyse)
Merk op dat haar bloeddruk daalde van ongeveer 135/80 onmiddellijk na de operatie tot ongeveer 90/55 om 1 uur 's nachts, waar het gedurende de vroege ochtenduren bleef. Haar 24-uurs vochtbalans bleek + zo'n 4,5 liter te zijn.
3) Ik heb gemerkt dat bariatrische postoperatieve patiënten deze hoeveelheden vocht vasthouden, voor meerdere dagen achter elkaar, zelfs met voldoende urineproductie. Wat is er fysiologisch aan de hand dat mensen postoperatief zoveel vocht vasthouden?
Hartelijk dank dat u de tijd heeft genomen om deze vragen te beantwoorden.
Eerlijk,
Rebecca
ANTWOORD:Rebecca,
Ik ben echt onder de indruk van uw bezorgdheid en uw opvolging van deze patiënt. De intellectuele nieuwsgierigheid en het initiatief dat u neemt om meer te weten te komen over de ziekte van deze patiënt zullen u goed van pas komen tijdens uw verpleegkundige carrière - ga zo door!
Ik zal proberen u wat aanvullende informatie en inzicht te geven, hoewel ik een beetje beperkt zal zijn door het schriftelijke formaat en het feit dat ik moet vermijden om u medisch advies te geven, aangezien ik geen medische relatie heb met deze patiënt.
U schetst een beeld van een patiënt die ernstig ziek is na een wat lange maagbypass-procedure. Ze is super morbide zwaarlijvig en is hypotensief met een lage urineproductie binnen 24 uur na het beëindigen van haar chirurgische ingreep. De misselijkheid met bruinachtig braken en kleine stukjes is moeilijk voor mij om in de rest van het beeld te passen, maar ook zorgwekkend. Ik ga mijn gedachten over een aantal mogelijke onderliggende oorzaken op een rijtje zetten, met gegevens die sommige van deze ideeën kunnen ondersteunen of weerleggen. Ik ga deze opsommen in de volgorde die ik het meest waarschijnlijk acht:
1) Derde afstand --> hypotensie --> nierinsufficiëntie/falen. Derde afstand klinkt goedaardig, maar bij een zeer grote patiënt met een strakke buik als gevolg van obesitas, kan buikoedeem overgaan in 'abdominaal compartimentsyndroom'.
2) bloeding - kan optreden in de darm (wat het bruinachtige braken zou verklaren) of in de buikholte. Het controleren van de hemoglobine/hematocriet zou het belangrijkste zijn om bloeding te onderscheiden van de derde spatiëring.
3) acute darmobstructie - soms, als de laparoscopische procedure erg moeilijk of verwarrend is, kan de darm in een ongemakkelijke of geblokkeerde positie blijven zitten (bijvoorbeeld een interne hernia). Deze darm zou oedemateus worden en de patiënt zeer snel erg ziek maken. Diagnose door CT-scan of heroperatie. Patiënten met dit probleem hebben VEEL buikpijn.
4) naadlekkage - een lekkage van de bovenste anastomose (gastro-jejunostomie) of onderste anastomose (jejuno-jejunostomie) kan veel vochtverlies veroorzaken en is levensbedreigend. Diagnose door CT of heroperatie.
5) rabdomyolyse - ik plaats dit als laatste omdat ik denk dat (in tegenstelling tot de kleine onderzoeken die zijn gerapporteerd in Bariatric Times) rabdomyolyse zeer zelden voorkomt in de gebruikelijke bariatrische praktijk
In alle bovenstaande gevallen zijn bolus IV-vloeistoffen een redelijke eerste stap. Er kan meer vocht nodig zijn. Laboratoriumtests of een CT zijn waarschijnlijk geschikt als het probleem niet snel oplost of als ze verergeren.
Ik hoop dat dit nuttig is.
Het gaat je goed,
Dr. JP
---------- OPVOLGEN ----------
VRAAG:Dr. JP, hartelijk dank voor uw bemoedigende woorden en voor uw geruststelling:"bolus IV-vloeistoffen zijn een redelijke eerste stap." Deze patiënt was de meest dankbare, waarderende en verontschuldigende die ik ooit heb gehad. Ik hoop dat deze operatie haar leven verlengt en verbetert in plaats van het te verkorten.
1) Dus heb ik gelijk als ik afleid dat het de druk van het simpele gewicht van grote hoeveelheden vetweefsel op de buik is die een adequate opgezette buik tijdens het derde-spatiëringsproces verhindert, waardoor het risico op het abdominaal compartimentsyndroom toeneemt? Speelt visceraal vet ook een rol?
2) Wat veroorzaakt de derde spatiëring in de eerste plaats? Een algemene ontstekingsreactie? Ook zonder een complicatie zoals een inwendige hernia? Ik heb gezien dat veel postoperatieve patiënten vocht vasthouden -- gemakkelijk 4 liter per dag, zelfs bij jonge, redelijk gezonde patiënten zonder duidelijke bijdragende factoren zoals CHF.
Ik ga vanavond weer aan het werk. Ik ben benieuwd of ik deze patiënt kan opvolgen. Nogmaals bedankt voor uw tijd en aandacht.
- Rebecca
Antwoord Rebekka,
U hebt ongeveer gelijk met betrekking tot de redenen dat patiënten met bariatrische chirurgie een hoger risico lopen op het abdominale compartimentsyndroom. Het is niet echt een gewichtsverschijnsel (hoewel dat het belangrijkste probleem is voor rabdomyolyse, waarbij gewicht --> druk op de achterste oppervlakken). Het is iets nauwkeuriger om te bedenken dat de met vet beladen ingewanden (lever, darmen, mesenterium, omentum, enz.) stevig "opeengepakt" zijn in de buik, zodat de zwaarlijvige patiënt zelfs vóór de operatie een hoger dan normale buikdruk heeft. Het klassieke voorbeeld is de mannelijke zwaarlijvige patiënt wiens gewicht helemaal in zijn buik zit, met een "strandbal"-buik. Hoe dan ook, het feit dat er al een verhoogde druk is, betekent dat er weinig ruimte is voor zwelling.
De derde afstand vindt plaats bij elke belangrijke stressfactor, zoals chirurgie, bloedingen, sepsis, ernstig stomp trauma, anafylaxie en andere. Het is niet precies duidelijk waarom, maar wanneer er sprake is van grote stress/ontsteking, worden de capillaire bloedvaten "lekkend" en lekt vloeistof die in de bloedbaan zou moeten zijn naar alle lichaamsweefsels. Omdat de vloeistof niet in de bloedbaan circuleert, is de patiënt in feite "droog", wat betekent dat er niet genoeg bloedvolume is om het hart effectief te laten pompen. Aangezien er momenteel geen medicijn is om de haarvaten te laten stoppen met lekken, is het antwoord om meer vloeistof te geven om de verloren vloeistof te compenseren.
Sterkte voor je patiënt,
Dr. JP
