Het "late recidief" of terugval van borstkanker verwijst naar kankers die na vijf jaar terugkomen , maar kan niet terugkeren voor 10 jaar, 20 jaar of zelfs meer. Voor mensen die oestrogeenreceptor-positieve tumoren hebben, is de kanker eigenlijk meer waarschijnlijk terugkeren na vijf jaar dan in de eerste vijf jaar.
2:14In tegenstelling tot de algemene opvatting dat vijf jaar overleven na kankerbehandeling gelijk staat aan een genezing, bij hormoongevoelige (oestrogeen- en/of progesteronreceptor-positieve) borsttumoren is er een constante kans op herhaling van minstens 20 jaar na de oorspronkelijke diagnose, zelfs bij zeer kleine kliernegatieve tumoren.
Over het algemeen varieert de kans dat een oestrogeenreceptor-positieve tumor terugkeert (recidief op afstand) tussen vijf jaar en 20 jaar na de diagnose van 10% tot meer dan 41%, en mensen met deze tumoren blijven de rest van hun leven risico lopen.
Bewustwording van het risico van een laat recidief is om een aantal redenen belangrijk. Mensen zijn vaak geschokt als ze horen dat hun borstkanker na pakweg 15 jaar is teruggekomen, en dierbaren die dit risico niet begrijpen, zullen vaak minder ondersteunend zijn als je omgaat met de angst voor herhaling.
Terwijl chemotherapie weinig effect heeft op het risico op een laat recidief heeft hormonale therapie dat wel, en schat dit risico kan helpen bepalen wie verlengde hormonale therapie moet krijgen (na vijf jaar). Ten slotte kunnen late recidieven verschillen van vroege recidieven (binnen vijf jaar) met betrekking tot metastasen en overleving.
Factoren zoals initiële tumorgrootte, aantal betrokken knooppunten en receptorstatus spelen een rol bij het risico van laat recidief, maar tumorbiologie lijkt het grootste effect te hebben, en onderzoek is actief op zoek naar manieren om naar genexpressie en kopie-aantal te kijken om het risico te voorspellen.
Hormoongevoelige borstkanker (die oestrogeen- en/of progesteronreceptorpositief zijn) ) zijn verantwoordelijk voor ongeveer 70% van de borstkankers. Het zijn deze tumoren die een grotere kans hebben (meer dan 50%) om na vijf jaar terug te komen dan tijdens de eerste vijf jaar na de diagnose, hoewel sommige triple-negatieve tumoren ook een risico vormen.
In het verleden was er minder bekend over late metastasen omdat veel onderzoeken mensen volgden voor slechts een korte periode, bijvoorbeeld voor een periode van vijf jaar na diagnose. Om de incidentie van laat recidief beter te begrijpen, is een studie uit 2017 gepubliceerd in deNew England Journal of Medicine gekeken naar de incidentie van recidief tussen vijf jaar en 20 jaar na diagnose bij mensen tot 75 jaar die na vijf jaar hormonale therapie (tamoxifen of een aromataseremmer) geen tekenen van kanker hadden (ziektevrij waren).
Voor degenen die hormoonreceptor-positieve tumoren hadden, was er een constante snelheid van herhaling elk jaar van vijf jaar tot 20 jaar. Een klein aantal mensen met triple-negatieve borstkanker had ook late recidieven.
Uit een onderzoek onder leiding van het Canadian Breast Cancer Network bleek dat vrouwen hun risico op late herhaling. In het onderzoek was slechts 10% zich bewust van het risico op herhaling na vijf jaar tamoxifentherapie, en 40% was van mening dat ze genezen waren na het bereiken van de grens van vijf jaar.
Veel overlevenden van borstkanker onderschatten hun risico op een laat recidief.
Een herhaling van borstkanker kan op elk moment verwoestend zijn. Terwijl 6% tot 10% van de borsttumoren wordt gediagnosticeerd wanneer de ziekte al uitgezaaid is (stadium 4), vertegenwoordigen 90% tot 94% van de uitgezaaide borstkankers een verre herhaling van eerdere borstkanker in een vroeg stadium (kanker die oorspronkelijk stadium I was, stadium II of stadium III).
Aangezien metastasen op afstand verantwoordelijk zijn voor ongeveer 90% van de sterfgevallen door borstkanker, is het vinden van manieren om het risico op herhaling verminderen is van cruciaal belang bij het verbeteren van de overlevingskans van de ziekte. Over het algemeen wordt geschat dat ongeveer 30% van de borstkankers zal terugkeren op afgelegen locaties.
Recidief van borstkanker kan lokaal (in de borst), regionaal (met nabijgelegen lymfeklieren) zijn knooppunten), of op afstand (met verspreiding naar gebieden zoals de botten, longen, lever of hersenen). Het zijn recidieven op afstand die hier worden besproken.
Waar verspreidt borstkanker zich?Er zijn verschillende risicofactoren die het risico op herhaling in het algemeen verhogen (een combinatie van zowel vroege als late recidieven). Deze omvatten:
Er zijn ook factoren die het risico op herhaling niet lijken te beïnvloeden. Herhalingspercentages zijn hetzelfde voor vrouwen die een borstamputatie of lumpectomie met bestraling hebben ondergaan en zijn ook hetzelfde voor vrouwen die een enkele versus dubbele borstamputatie hebben.
Bij het bespreken van receptorstatus en herhalingspercentages is het belangrijk op te merken dat geen twee tumoren de hetzelfde, en borstkanker - zelfs die met dezelfde receptorstatus - zijn een heterogene groep tumoren. Dat gezegd hebbende, speelt de receptorstatus een belangrijke rol bij het optreden van recidieven.
Bij oestrogeenreceptor-negatieve tumoren (HER2-positief of drievoudig-negatief) is het risico van recidief piekt ongeveer twee jaar na de diagnose en is relatief zeldzaam na vijf jaar.
Oestrogeen- en/of progesteronreceptorpositieve tumoren daarentegen hebben meer kans op meer dan vijf jaar na de diagnose terugkeren dan in de eerste vijf jaar bij mensen die worden behandeld met hormonale therapie. Dat gezegd hebbende, sommige hormoonpositieve tumoren zullen eerder laat terugkomen dan andere.
Bij oestrogeenreceptor-positieve borstkanker (hormoongevoelige tumoren) treedt meer dan de helft van de recidieven op na vijf jaar.
Behandelingen spelen ook een rol bij zowel vroege als late recidieven. Hoewel chemotherapie het risico op een recidief in de eerste vijf jaar aanzienlijk kan verminderen, heeft het veel minder invloed op het risico op een laat recidief.
Hormonale therapie vermindert het risico op herhaling in de eerste vijf jaar (het vermindert het risico met meer dan een derde met tamoxifen en nog meer met aromataseremmers), maar kan ook het risico op late recidieven verminderen. Het is deze vermindering van het risico die heeft geleid tot aanbevelingen om de hormonale therapie voor mensen met een hoog risico na vijf jaar te verlengen.
Het is aangetoond dat het verlengen van hormonale therapie van vijf jaar naar 10 jaar het risico op late herhaling, maar het risico van herhaling moet worden afgewogen tegen de bijwerkingen van voortgezette therapie.
Een studie uit 2019 wees uit dat mensen met luminale A-tumoren significante voordelen bleven hebben van tamoxifen therapie gedurende 15 jaar na de diagnose.
De toevoeging van bisfosfonaten (Zometa of Bonefos) aan een aromataseremmer in postmenopauzale vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium kunnen de overleving verbeteren, maar het is te vroeg om het effect op late recidieven te bepalen. Bisfosfonaten verminderen het risico op botmetastasen, maar de meest voorkomende plaatsen van een laat recidief op afstand zijn de hersenen, lever en longen.
Bisfosfonaten voor borstkanker in een vroeg stadiumZoals eerder opgemerkt, kunnen risicofactoren voor laat recidief verschillen van die van recidieven die optreden in de eerste vijf jaar.
Het risico op herhaling is gekoppeld aan de grootte van de oorspronkelijke tumor en de aantal positieve lymfeklieren, hoewel deze factoren alleen niet alle recidieven kunnen verklaren. In de eerder opgemerkte studie van 2017 was het risico op recidief voor vrouwen die kankervrij waren na vijf jaar hormonale therapie het grootst voor degenen met grote tumoren die zich hadden verspreid naar vier of meer lymfeklieren (40% in de komende 15 jaar ), en het laagst bij kleine, klier-negatieve tumoren.
Het risico op herhaling van deze kleine, klier-negatieve tumoren blijft echter aanzienlijk ongeveer 1% per jaar tot ten minste 20 jaar na de diagnose. Vanwege de levensverwachting van uitgezaaide borstkanker (momenteel ongeveer drie jaar), blijft het overlijdensrisico enigszins achter bij herhaling.
Binnen deze marges was het risico op herhaling groter bij vrouwen met grotere tumoren ( T2) dan kleinere tumoren (T1). Tumorgraad en Ki-67 hadden slechts een matige voorspellende waarde, en progesteronreceptorstatus en HER2-status hadden geen voorspellende waarde in deze studie.
Het is opmerkelijk dat vrouwen met één tot drie positieve lymfeklieren twee keer zoveel kans hadden om krijgen hun kanker terug op verre locaties tussen vijf jaar en 20 jaar na de diagnose dan in de eerste vijf jaar, en degenen met klier-negatieve tumoren hadden ongeveer vier keer meer kans op een laat dan een vroeg recidief.
Het constante percentage van herhaling betekent dat het risico dat een oestrogeenreceptor-positieve borstkanker tussen de 15 en 16 jaar na de diagnose terugkeert, is even groot als het risico dat de ziekte tussen vijf en zes jaar na de diagnose terugkeert.
Tumoren die oestrogeenreceptor-positief maar progesteron-negatief zijn, lijken een groter risico te hebben op recidief in de eerste vijf jaar, vooral bij zeer proliferatieve tumoren.
Het effect van de progesteronreceptorstatus op laat recidief is minder duidelijk, met tegenstrijdige resultaten in verschillende onderzoeken. Een studie gepubliceerd in Oncologie gekeken naar risicofactoren voor herhaling na 10 jaar. In deze studie van 4774 patiënten was het 10-jaars ziektevrije overlevingspercentage 79,5% en de incidentie van recidief na 10 jaar en daarna was 5,8%. Er werd gevonden dat zowel positieve lymfeklieren op het moment van diagnose als progesteronreceptor-positieve tumoren significant gecorreleerd waren met een zeer laat recidief.
In plaats van simpelweg "aanwezig of afwezig" zijn er verschillende graden van oestrogeengevoeligheid, met sommige oestrogeenreceptor-positieve tumoren zijn veel gevoeliger voor het effect van oestrogeen dan andere. In een onderzoek uit 2016 hadden bijna alle mensen die late terugvallen ondervonden, hoge oestrogeenreceptortiters (groter dan of gelijk aan 50%). Kankers met een lagere tumorgraad hadden ook meer kans om na vijf jaar terug te komen.
De impact van een laat recidief op afstand kan niet genoeg worden benadrukt. Als borstkanker eenmaal uitgezaaid is, is het niet meer te genezen. Hoewel er enkele overlevenden zijn op lange termijn met borstkanker in stadium 4 (uitgezaaid), is de gemiddelde levensverwachting momenteel slechts ongeveer drie jaar.
Stadium 4 Levensverwachting van borstkanker en overlevenden op lange termijnGezien het belang van een late recidief van borstkanker op afstand, hebben onderzoekers gekeken naar een aantal van manieren om late recidieven te voorspellen.
Een rekenmachine (CTS-5 Calculator) is een hulpmiddel dat gebruikmaakt van tumorgrootte, aantal van lymfeklieren, leeftijd en tumorgraad om recidief op afstand te voorspellen na vijf jaar endocriene therapie. Het verdeelt het risico op herhaling in de komende vijf tot tien jaar in laag risico (minder dan 5%), gemiddeld risico (5% tot 10%) of hoog risico (groter dan 10%).
Helaas, klinische, pathologische (onder de microscoop) en immunohistochemische subtypering (receptorstatus ) bevindingen kunnen een schatting geven, maar zijn beperkt in hun vermogen om een laat recidief voor een specifiek individu te voorspellen.
Om deze reden hebben onderzoekers biologische factoren (moleculaire subtypering) geëvalueerd om de af wie er gevaar loopt. Moleculaire subtypes kunnen worden onderverdeeld in:
Over het algemeen lijkt een panel van genomische tests veel nauwkeuriger dan enig individu testen.
Er is een aantal verschillende methoden geëvalueerd voor het voorspellen van een laat recidief. Enkele hiervan zijn:
Hogere expressie van op oestrogeen reagerende genen :Een onderzoek uit 2018 wees uit dat mensen met ER+/HER2-negatieve borstkankers die een hogere expressie van oestrogeengevoelige genen hadden (met behulp van mRNA-profielen) en die niet werden behandeld met langdurige hormonale therapie, een hoog risico op herhaling hadden na vijf jaar.
Multigene-assays :Verschillende multigene-assays kunnen een laat recidief helpen voorspellen, maar het gebruik van deze informatie om erachter te komen wanneer hormonale therapie moet worden verlengd, vereist meer onderzoek. Een evaluatie uit 2018 van een handtekening van 18 genen en 10 jaar wees uit dat de informatie over de prognose vergelijkbaar was met die van andere tests, waaronder de Oncotype DX-recidiefscore, de Prosigna PAM50-score voor recidiefrisico, de Breast Cancer Index en IHC4.
Onderzoekers hebben onlangs een model ontwikkeld om 11 integratieve subtypes van borstkanker met verschillende risico's en timing van herhaling, volgens de bevindingen van een onderzoek uit 2019 dat online is gepubliceerd in Nature.
Er zijn vier integratieve subtypes geïdentificeerd die geassocieerd waren met een hoog risico op laat recidief (een recidiefpercentage van 47% tot 62%). In totaal waren deze vier subtypes verantwoordelijk voor ongeveer 26% van de borstkankers die oestrogeenreceptorpositief en HER2-negatief waren.
Deze subtypes omvatten tumoren met een verrijkt aantal kopieën, veranderingen in genen waarvan wordt gedacht dat ze de groei van kanker stimuleren (drivermutaties of wijzigingen), waaronder:
(Het is opmerkelijk dat verschillende van deze kunnen worden getarget, wat betekent dat er momenteel gerichte therapieën zijn beschikbaar die gericht zijn op de genmutatie of andere wijziging).
Ze waren ook in staat om een subgroep van triple-negatieve tumoren te identificeren die waarschijnlijk niet recidief na vijf jaar, evenals een subgroep waarin mensen nog steeds het risico lopen op een laat recidief. Er is een calculator voor herhaling van borstkanker ontwikkeld, inclusief integratieve subtypes, maar op dit moment is deze alleen bedoeld voor onderzoeksdoeleinden.
Daarnaast vloeibare biopsie (bloedtestmonsters) op de aanwezigheid van circulerende tumorcellen vijf jaar na de diagnose kan ook helpen om een laat recidief te voorspellen.
In een studie uit 2018 gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA) , hadden vrouwen die vijf jaar na de diagnose kankercellen in hun bloed hadden (circulerende tumorcellen), ongeveer 13 keer meer kans op een recidief dan degenen die dat niet hadden. De bevinding was alleen significant voor vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve tumoren, en geen van de vrouwen met circulerende tumorcellen in hun bloed maar oestrogeenreceptor-negatieve tumoren had een recidief.
Het gebruik van vloeibare biopsieën om herhaling te voorspellen bevindt zich nog in de onderzoeksfase en wordt momenteel niet gebruikt bij het nemen van beslissingen over het al dan niet voortzetten van hormonale therapie na vijf jaar.
Dat gezegd hebbende, bieden deze bevindingen, samen met moleculaire subtypering, hoop dat artsen beter zullen worden in staat om te voorspellen wie in de toekomst verlengde hormonale therapie moet krijgen.
De redenen waarom kankercellen voor langere tijd inactief kunnen zijn, zijn onderzoekers ontgaan datum en is zeer moeilijk te bestuderen. Slapende kankercellen zijn moeilijk op te sporen en diermodellen ontbreken. Er zijn verschillende hypothesen voorgesteld om uit te leggen hoe deze cellen slapend blijven en hoe ze kunnen worden gereactiveerd of "wakker worden". Hoewel deze cellen slapend zijn, vormen ze in feite de grootste bedreiging voor mensen met een diagnose in een vroeg stadium van de ziekte.
Men denkt dat in de meeste gevallen borstkankercellen metastaseren (in kleine aantallen of micrometastasen) ) voordat kanker wordt ontdekt, en bij ongeveer 30% van de mensen met borstkanker in een vroeg stadium is vastgesteld dat ze kankercellen in hun beenmerg hebben. Omdat deze cellen niet actief delen, zijn ze niet gevoelig voor behandelingen zoals chemotherapie die de celdeling verstoren.
De micro-omgeving van de tumor speelt waarschijnlijk ook een rol, ongeacht het mechanisme. Kankercellen werken niet alleen, maar "rekruteren" in feite normale cellen in de buurt om te helpen bij hun groei en overleving. Overspraak tussen uitgezaaide kankercellen en de micro-omgeving van de tumor kan van invloed zijn op immuunsurveillance (of het immuunsysteem kankercellen ziet of niet), angiogenese (de groei van nieuwe bloedvaten waardoor een tumor kan groeien) en meer.
In 2019 ontdekten wetenschappers een reeks genen die lijken te helpen sommige vormen van kanker te behouden cellen (myeloom) slapend, wat hoop biedt dat vooruitgang in het begrip van de biologie van kiemrust nabij is.
Gezien het belang van slapende kankercellen heeft het Verenigd Koninkrijk (VK) een uitdaging (Grand Challenge Award) voor wetenschappers om slapende kankercellen te identificeren en aan te pakken. Als er behandelingen kunnen worden ontwikkeld die kankercellen in hun slapende toestand houden of ze in plaats daarvan kunnen verwijderen, zelfs als ze inactief zijn, kan er grote vooruitgang worden geboekt in overleving.
Voor mensen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker (en sommige triple-negatieve tumoren ), is het verminderen van het risico op een laat recidief van cruciaal belang om het aantal sterfgevallen door de ziekte te verminderen.
Terwijl chemotherapie voornamelijk vroege recidieven vermindert, kan hormonale therapie het risico op late recidieven verminderen. Helaas hebben zowel tamoxifen als aromataseremmers bijwerkingen die de kwaliteit van leven van een persoon kunnen verminderen, en de risico's en voordelen van een verlenging van de behandeling na vijf jaar moeten voor elk individu zorgvuldig worden afgewogen. Na vijf jaar tamoxifentherapie, vermindert het verlengen van de behandeling met nog eens vijf jaar tamoxifen of een aromataseremmer het risico op een laat recidief met 2% tot 5%.
Er zijn enkele onderzoeken geweest (maar niet alle) die suggereren dat regelmatig aspirinegebruik in verband wordt gebracht met een lager risico op herhaling, maar aspirine wordt ook geassocieerd met bijwerkingen. Er loopt momenteel een klinische proef die hopelijk de rol van aspirine in deze setting beter zal definiëren. Tot die tijd kunnen mensen met hun oncologen praten over de voordelen en risico's, vooral als er andere redenen zijn waarom aspirine gunstig kan zijn, zoals het verminderen van het risico op hartaandoeningen.
Er zijn enkele dingen die vrouwen zelf kunnen doen om het risico op een laat recidief te verkleinen:
Er wordt onderzoek gedaan, niet alleen om beter te begrijpen wie een laat recidief kan hebben, maar ook om mogelijke methoden te evalueren om deze recidieven te verminderen. Er zijn onderzoeken gaande naar aspirine, omega-3-vetzuren en adjuvante therapie - de "CLEVER" -studie met Afinitor (everolimus) en Plaquenil (hydroxycloroquine) - in de hoop zich te richten op slapende kankercellen, en meer.
Onderzoekers vragen zich ook af of ze CDK4/6-remmers gebruiken, zoals Ibrance (palbociclib) of Kisqali (ribocicib), in een vroeg stadium van borstkanker zou recidieven kunnen verminderen, maar er is op dit moment geen bewijs.
Ondanks het belang, is er onderzoek naar wat slapende kankercellen aanzet om wakker te worden. kinderschoenen.
Hoewel er enkele tests zijn die de terugkeer van borstkanker kunnen detecteren (zie biomarker) vóór de symptomen aanwezig zijn, is het op dit moment niet aangetoond dat het vroegtijdig diagnosticeren van een recidief de overlevingskansen verbetert.
Omgaan met de angst voor herhaling kan een uitdaging zijn, vooral wanneer het risico op herhaling aanhoudt zoals bij oestrogeenreceptor-positieve borstkankers. In het verleden hadden veel mensen het gevoel dat als ze de grens van vijf jaar zouden halen, de kans groot was dat ze thuis waren. Onderzoek op langere termijn heeft deze overtuiging helaas verdreven.
Een zekere mate van angst kan een goede zaak zijn. Het besef dat borstkanker terug kan komen, zet mensen vaak aan om voorzichtig te zijn met vervolgafspraken en om gezonde veranderingen in levensstijl na te streven om het risico te verminderen. Toch kan te veel angst verlammend werken.
Als je met deze angst worstelt, kan het verstandig zijn om professionele hulp te zoeken. En er zijn zelfs onderzoeken geweest die psychologische ondersteuning koppelen aan overleving.
Veel mensen geloven nog steeds dat borstkanker, zelfs hormoonpositieve ziektes, in wezen genezen zijn na vijf jaar; dit kan leiden tot misverstanden in gezinnen. Geliefden die late herhaling niet begrijpen, kunnen uw gevoelens bagatelliseren of u bekritiseren als u elke keer dat u hoofdpijn krijgt 'hersentumor' denkt.
Totdat informatie over een laat recidief algemeen bekend wordt, en hoewel het frustrerend is, moet mogelijk uw dierbaren informeren over het risico en waarom u zich zorgen moet maken wanneer u nieuwe of onverklaarbare symptomen ontwikkelt.
9 manieren om met de angst voor terugkeer van kanker om te gaanAls kanker op een afgelegen locatie terugkeert, is het niet langer borstkanker in een vroeg stadium. De kenmerken van kanker kunnen ook veranderen. Tumoren die aanvankelijk oestrogeenreceptorpositief waren, kunnen nu negatief zijn en vice versa (iets dat "discordantie" wordt genoemd). HER2-status kan ook veranderen.
For this reason, and because there are now a number of alterations that can be targeted (drugs that can treat specific genetic changes), it's important for people to have a biopsy and genetic testing of their tumor (such as next-generation sequencing).
Late recurrence is associated with a better prognosis than early recurrence in estrogen receptor-positive breast cancer. A 2018 study in Clinical Breast Cancer found that survival after recurrence was significantly longer in people with a late versus early recurrence (52 months versus 40 months). In this study, the lungs were the most common site of late distant recurrence.
Learning that late recurrences are common with hormone receptor-positive breast cancer can be disconcerting. The constant rate of recurrence after five years goes against popular opinion that surviving five years equates with a cure or, at least, each year you survive means a lower risk of recurrence.
While most often we hear of triple-negative or HER2 positive breast cancer being "worse," there are challenges regardless of the type of breast cancer you have. In some ways, hormone receptor-positive tumors are more treatable but may be less curable.
Every breast cancer is different, and even cancers of the same stage and receptor status are a heterogeneous group of tumors. For this reason, it's important to talk to your oncologist about your particular cancer. Some people clearly benefit from extended hormonal therapy (more than five years) but for others, the risks outweigh benefits.
As with all aspects of cancer care, addressing the risk of late recurrence requires you to be your own advocate in your care. Taking an active part in the breast cancer community can not only give you an opportunity to talk with others who are coping with the prolonged risk of recurrence, but to learn about the latest research into recurrence risk and possible options to lower the risk.