Vraag Hoi,
We hebben een gezonde, slimme 11-jarige zoon die de afgelopen 5-6 weken slaapproblemen begon te krijgen. Zondagnachten zijn de ergste nachten. Hij heeft grote moeite om in slaap te vallen en zal vaker wel dan niet 's nachts wakker worden en moeite hebben om weer in slaap te komen. Hij wordt hier erg boos over, wat het alleen maar erger maakt. Afgelopen zondagavond begon hij "het gevoel te krijgen", zoals hij het een uur VOOR het slapengaan zegt - gewoon anticiperend dat het probleem zou optreden (en natuurlijk gebeurde dat).
Hij ontkent problemen met school of vrienden. Hij is een uitstekende leerling en we proberen niet te veel nadruk te leggen op goed presteren op school.
Hij is altijd een vrij "high-need" kind geweest en is heel dicht bij mij. Hij probeert zelf weer in slaap te vallen (een boek lezen, naar de radio luisteren, aan gewone dingen denken), maar (denk ik) komt hij altijd binnen om me wakker te maken om me over zijn probleem te vertellen. Soms sta ik op en wrijf ik over zijn rug. Soms komt hij bij ons in bed. Deze helpen een beetje.
Het gebeurt ook op andere avonden. We proberen het probleem te bagatelliseren, er niet over te praten voor het slapengaan. Het probleem lijkt een self-fulfilling prophecy te worden en te worden.
We raken allebei uitgeput en ik weet niet wat ik anders moet doen.
Ik zou alle suggesties die u heeft op prijs stellen.
Dank u.
Laura Simonds
Antwoord Ja, dit komt vaak voor op deze leeftijd en wordt meestal verholpen door een goede slaaphygiëne toe te passen. Zie hieronder voor veel informatie over slapeloosheid. OKE?
___________
Slapeloosheid is de klacht van onvoldoende slaap; het kan worden ingedeeld naar de aard van de slaapverstoring en de duur van de klacht. De aard van de slaapverstoring geeft belangrijke informatie over de mogelijke etiologie van de slapeloosheid en staat ook centraal bij de selectie van een specifieke en passende behandeling. Slapeloosheid wordt onderverdeeld in moeilijk in slaap vallen (insomnia die begint met slapen), frequent of aanhoudend wakker worden (slapeloosheid met slaaponderhoud), wakker worden in de vroege ochtend (slapeloosheid met slaapcompensatie) of aanhoudende slaperigheid ondanks een voldoende lange slaap (niet-herstellende slaap). Evenzo is de duur van het symptoom een belangrijke bepalende factor voor de aard van de juiste behandeling. Een slapeloosheidsklacht die één tot meerdere nachten (binnen een enkele episode) aanhoudt, wordt voorbijgaande slapeloosheid genoemd. Voorbijgaande slapeloosheid is meestal het gevolg van situationele stress of een verandering in het slaapschema of de omgeving (bijv. jetlag). Kortdurende slapeloosheid duurt enkele dagen tot 3 weken. Verstoring van deze duur wordt meestal geassocieerd met meer langdurige stress, zoals herstel van een operatie of kortdurende ziekte. Langdurige slapeloosheid, of chronische slapeloosheid, duurt maanden of jaren en vereist, in tegenstelling tot kortdurende slapeloosheid, een grondige evaluatie van de onderliggende oorzaken (zie hieronder). Chronische slapeloosheid is vaak een toenemende en afnemende aandoening, met spontane of door stress veroorzaakte exacerbaties.
Hoewel af en toe een nacht slecht slapen, meestal in het kader van stress of opwinding over externe gebeurtenissen, zowel vaak voorkomt als zonder blijvende gevolgen, kan aanhoudende slapeloosheid belangrijke nadelige gevolgen hebben in de vorm van een verminderde dagfunctie en een verhoogd risico op letsel als gevolg van ongevallen . Er zijn ook duidelijke aanwijzingen voor een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ernstige depressie met slapeloosheid gedurende ten minste 1 jaar. Bovendien is er steeds meer bewijs dat personen met chronische slapeloosheid meer gebruik maken van de middelen van de gezondheidszorg, zelfs na controle op comorbide medische en psychiatrische stoornissen.
Extrinsieke slapeloosheid
Een aantal slaapstoornissen zijn het gevolg van extrinsieke factoren die de slaap verstoren. Voorbijgaande situationele slapeloosheid kan optreden na een verandering in de slaapomgeving (bijv. in een onbekend hotel- of ziekenhuisbed) of voor of na een belangrijke levensgebeurtenis, zoals een verandering van beroep, verlies van een geliefde, ziekte of angst over een deadline of examen. Verhoogde slaaplatentie, frequent ontwaken uit de slaap en vroeg in de ochtend ontwaken kunnen allemaal voorkomen. Herstel treedt over het algemeen snel op, meestal binnen een paar weken. De behandeling is meestal symptomatisch, met intermitterend gebruik van hypnotica en het verdwijnen van de onderliggende stress. Onvoldoende slaaphygiëne wordt gekenmerkt door een gedragspatroon voorafgaand aan het slapen en/of een slaapomgeving die niet bevorderlijk is voor het slapen. Lawaai en/of licht in de slaapkamer kunnen de slaap verstoren, net als een bedpartner met periodieke ledemaatbewegingen tijdens de slaap of iemand die luid snurkt. Klokken kunnen de angst vergroten over de tijd die nodig is om in slaap te vallen. Geneesmiddelen die inwerken op het centrale zenuwstelsel, grote maaltijden, krachtige lichaamsbeweging of warme douches vlak voor het slapengaan, kunnen het begin van de slaap verstoren. Veel mensen nemen 's avonds deel aan stressvolle werkgerelateerde activiteiten, waardoor een toestand ontstaat die onverenigbaar is met het in slaap vallen. In plaats van hypnotische medicatie moeten patiënten worden geadviseerd stressvolle activiteiten voor het slapengaan te vermijden, een slaapverwekkend bedtijdritueel te ontwikkelen en de slaapkameromgeving voor te bereiden en te reserveren voor het slapen. Consistente, regelmatige rijstijden moeten dagelijks worden aangehouden, ook in het weekend.
Psychofysiologische slapeloosheid
Aanhoudende psychofysiologische slapeloosheid is een gedragsstoornis waarbij patiënten gepreoccupeerd zijn met een waargenomen onvermogen om 's nachts voldoende te slapen. De slaapstoornis wordt vaak veroorzaakt door een emotioneel stressvolle gebeurtenis; de slechte slaapgewoonten en overtuigingen over slaap die tijdens de stressvolle periode zijn opgedaan, blijven echter lang na het eerste incident bestaan. Dergelijke patiënten raken overprikkeld door hun eigen aanhoudende pogingen om te slapen en/of de slaapomgeving, en de slapeloosheid is een geconditioneerde of aangeleerde reactie. Ze kunnen misschien gemakkelijker in slaap vallen op ongeplande tijden (wanneer ze het niet proberen) of buitenshuis. Polysomnografische registratie bij patiënten met psychofysiologische slapeloosheid onthult een objectieve slaapstoornis, vaak met een abnormaal lange slaaplatentie; frequent nachtelijk ontwaken; en een verhoogde hoeveelheid fase 1 overgangsslaap. Er moet rigoureuze aandacht worden besteed aan slaaphygiëne en correctie van contraproductief, opwindend gedrag voor het slapengaan. Gedragstherapieën zijn de voorkeursbehandeling voor psychofysiologische slapeloosheid, met slechts intermitterend gebruik van medicijnen. Als patiënten langer dan 20 minuten wakker zijn, moeten ze lezen of andere ontspannende activiteiten uitvoeren om zichzelf af te leiden van aan slapeloosheid gerelateerde angst. Bovendien moeten de bedtijd en waaktijd zo worden gepland dat de tijd in bed zo wordt beperkt dat deze gelijk is aan hun waargenomen totale slaaptijd. Dit zal over het algemeen slaapgebrek, een grotere slaapdrang en uiteindelijk een betere slaap veroorzaken. De tijd in bed kan dan geleidelijk worden uitgebreid.
Medicatie-, drugs- of alcoholafhankelijke slapeloosheid
Verstoorde slaap kan het gevolg zijn van inname van een breed scala aan middelen. Cafeïne is misschien wel de meest voorkomende farmacologische oorzaak van slapeloosheid. Het produceert een verhoogde latentie tot het begin van de slaap, frequentere opwinding tijdens de slaap en een vermindering van de totale slaaptijd tot 8 tot 14 uur na inname. Slechts drie tot vijf kopjes koffie kunnen bij sommige patiënten de slaap aanzienlijk verstoren; daarom moet een proef van 1 tot 2 maanden zonder cafeïne worden geprobeerd bij patiënten met deze symptomen. Evenzo kunnen alcohol en nicotine de slaap verstoren, ondanks het feit dat veel patiënten ze gebruiken om te ontspannen en de slaap te bevorderen. Hoewel alcohol slaperigheid kan verhogen en de slaaplatentie kan verkorten, verhoogt zelfs een matige hoeveelheid alcohol het wakker worden in de tweede helft van de nacht. Bovendien is alcoholinname vóór het slapengaan gecontra-indiceerd bij patiënten met slaapapneu vanwege de remmende effecten van alcohol op de tonus van de bovenste luchtwegen. Acuut onderdrukken amfetaminen en cocaïne zowel de REM-slaap als de totale slaaptijd, die bij chronisch gebruik weer normaal wordt. Ontwenning leidt tot een rebound van de REM-slaap.
Een aantal voorgeschreven medicijnen kan slapeloosheid veroorzaken. Antidepressiva, sympathicomimetica en glucocorticoïden zijn veelvoorkomende oorzaken. Bovendien kan ernstige rebound-slapeloosheid het gevolg zijn van de acute stopzetting van hypnotica, vooral na het gebruik van hoge doses benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd. Om deze reden moeten hypnotische doses laag tot matig zijn, de totale duur van de hypnotische therapie moet gewoonlijk worden beperkt tot 2 tot 3 weken en langdurig afbouwen van het medicijn wordt aangemoedigd.
Hoogte Slapeloosheid
Slaapstoornissen zijn een veelvoorkomend gevolg van blootstelling aan grote hoogte. Periodieke ademhaling van het Cheyne-Stokes-type vindt ongeveer de helft van de tijd op grote hoogte plaats tijdens de NREM-slaap, met herstel van een regelmatig ademhalingspatroon tijdens de REM-slaap. Aangenomen wordt dat zowel hypoxie als hypocapnie betrokken zijn bij de ontwikkeling van periodieke ademhaling. Frequent wakker worden en slaap van slechte kwaliteit kenmerken slapeloosheid op hoogte, die over het algemeen het ergst is tijdens de eerste paar nachten op grote hoogte, maar kan aanhouden. Behandeling met acetazolamide kan de tijd die wordt besteed aan periodieke ademhaling verkorten en hypoxie tijdens de slaap aanzienlijk verminderen.
Restless Legs Syndroom (RLS)
Patiënten met deze sensomotorische stoornis melden een kruipende of kruipende dysesthesie diep in de kuiten of voeten, of soms zelfs in de bovenste ledematen, die gepaard gaat met een onweerstaanbare drang om de aangedane ledematen te bewegen. Voor de meeste patiënten met RLS zijn de dysesthesieën en rusteloosheid 's avonds of 's nachts veel erger dan overdag en interfereren ze vaak met het vermogen om in slaap te vallen. De aandoening wordt verergerd door inactiviteit en tijdelijk verlicht door beweging. Daarentegen blijft paresthesie secundair aan perifere neuropathie bestaan met activiteit. De ernst van deze chronische aandoening kan met de tijd toenemen en afnemen en kan verergeren door slaapgebrek, cafeïne en zwangerschap. De prevalentie wordt geschat op 5% van de volwassenen. Ongeveer een derde van de patiënten zal meerdere getroffen familieleden hebben, mogelijk met een autosomaal dominant patroon. IJzertekort en nierfalen kunnen zelfs RLS veroorzaken, wat dan als secundaire RLS wordt beschouwd. De symptomen van RLS zijn buitengewoon gevoelig voor dopaminerge geneesmiddelen (bijv. L-dopa of dopamine-agonisten). Verdovende middelen, benzodiazepinen en bepaalde anti-epileptica kunnen ook van therapeutische waarde zijn. De meeste patiënten met rusteloze benen ervaren ook een periodieke bewegingsstoornis van de ledematen tijdens de slaap, hoewel het omgekeerde niet het geval is.
Periodieke bewegingsstoornis van de ledematen
Periodieke bewegingsstoornis van de ledematen, voorheen bekend als nachtelijke myoclonus, is de belangrijkste objectieve polysomnografische bevinding bij 17% van de patiënten met slapeloosheid en 11% van degenen met buitensporige slaperigheid overdag (Figuur 27-2). Vaak is niet duidelijk of het een toevalsbevinding is of de oorzaak van een verstoorde slaap. Stereotype extensies van 0,5 tot 5,0 s van de grote teen en dorsaalflexie van de voet komen elke 20 tot 40 s terug tijdens de NREM-slaap, in episodes die minuten tot uren duren. De meeste van dergelijke afleveringen vinden plaats tijdens de eerste helft van de nacht. De stoornis komt voor bij een breed scala aan slaapstoornissen (waaronder narcolepsie, slaapapneu, REM-slaapgedragsstoornis en verschillende vormen van slapeloosheid) en kan gepaard gaan met frequente opwinding en een verhoogd aantal overgangen in de slaapfase. De incidentie neemt toe met de leeftijd:44% van de 65-plussers zonder slaapklacht heeft>vijf periodieke beenbewegingen per uur slaap. De pathofysiologie is niet goed begrepen, hoewel personen met hoge spinale transsecties periodieke beenbewegingen kunnen vertonen tijdens de slaap, wat het bestaan van een spinale generator suggereert. Polysomnografie met bilaterale EMG-opname van de anterieure tibialis wordt gebruikt om de diagnose vast te stellen. Behandelingsopties omvatten dopaminerge medicatie of benzodiazepinen.
Slapeloosheid geassocieerd met psychische stoornissen
Ongeveer 80% van de patiënten met psychiatrische stoornissen beschrijft slaapklachten. Er is echter een aanzienlijke heterogeniteit in de aard van de slaapstoornis, zowel tussen aandoeningen als tussen patiënten met dezelfde aandoening.
Depressie kan in verband worden gebracht met slapeloosheid bij het in slaap vallen, slapeloosheid door slaaponderhoud en/of wakker zijn in de vroege ochtend. Hypersomnie komt echter voor bij sommige depressieve patiënten, vooral adolescenten en mensen met bipolaire of seizoensgebonden (herfst/winter) depressie (hoofdstuk 385). Slaapstoornis is inderdaad een belangrijk vegetatief teken van depressie en kan beginnen voordat de patiënt enige stemmingsveranderingen waarneemt. Consistente polysomnografische bevindingen bij depressie omvatten verminderde REM-slaaplatentie, verlengde eerste REM-slaapepisode en verkorte eerste NREM-slaapepisode; deze bevindingen zijn echter niet specifiek voor depressie, en de omvang van deze veranderingen varieert met de leeftijd en de symptomen. Depressieve patiënten vertonen ook verminderde slow-wave slaap en verminderde slaapcontinuïteit.
Bij manie en hypomanie neemt de slaaplatentie toe en kan de totale slaaptijd worden verkort. Patiënten met angststoornissen vertonen meestal niet de veranderingen in REM-slaap en slow-wave-slaap die worden gezien bij endogeen depressieve patiënten. Ten slotte hebben chronische alcoholisten geen slow-wave-slaap, hebben ze minder REM-slaap (als een acute reactie op alcohol) en zijn ze de hele nacht vaak opgewonden. Dit gaat gepaard met een verminderde alertheid overdag. De slaap van chronische alcoholisten kan jarenlang verstoord blijven na het staken van het alcoholgebruik. Slaaparchitectuur en fysiologie zijn verstoord bij schizofrenie (met een verminderde hoeveelheid fase 4-slaap en een gebrek aan vergroting van de REM-slaap na REM-slaaptekort); chronische schizofrenen vertonen vaak dag-nacht-omkering, slaapfragmentatie en slapeloosheid.
Slapeloosheid geassocieerd met neurologische aandoeningen
Een verscheidenheid aan neurologische ziekten resulteert in slaapverstoring door zowel indirecte, niet-specifieke mechanismen (bijvoorbeeld pijn bij cervicale spondylose of lage rugpijn) als door aantasting van centrale neurale structuren die betrokken zijn bij het genereren en beheersen van slaap zelf.
Dementie, door welke oorzaak dan ook, wordt bijvoorbeeld al lang in verband gebracht met verstoringen in de timing van de slaap-waakcyclus, vaak gekenmerkt door nachtelijke zwerven en een verergering van de symptomen 's nachts (zogenaamde zonsondergang).
Epilepsie komt zelden voor als een slaapklacht (hoofdstuk 360). Vaak is de geschiedenis van abnormaal gedrag, soms met krampachtige bewegingen, tijdens de slaap, en de differentiële diagnose omvat REM-slaapgedragsstoornis, slaapapneusyndroom en periodieke slaapbewegingen (zie hierboven). Diagnose vereist nachtelijke EEG-opname. Andere neurologische ziekten die gepaard gaan met abnormale bewegingen, zoals de ziekte van Parkinson, hemiballismus, Huntington's chorea en het syndroom van Gilles de la Tourette, worden ook geassocieerd met verstoorde slaap, vermoedelijk door secundaire mechanismen. De abnormale bewegingen zelf worden echter sterk verminderd tijdens de slaap. Hoofdpijnsyndromen kunnen slaapgerelateerde exacerbaties (migraine of clusterhoofdpijn) (hoofdstuk 15) vertonen door onbekende mechanismen.
Fatale familiale slapeloosheid is een zeldzame erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door bilaterale degeneratie van de voorste en dorsomediale kernen van de thalamus. Slapeloosheid is een prominent vroeg symptoom. Geleidelijk produceert het syndroom autonome disfunctie, dysartrie, myoclonus, coma en overlijden. De pathogenese is een mutatie in het prion-eiwit (hoofdstuk 375).
Slapeloosheid geassocieerd met andere medische aandoeningen
Een aantal medische aandoeningen worden in verband gebracht met slaapstoornissen. De associatie is vaak niet-specifiek, bijvoorbeeld die tussen slaapverstoring en chronische pijn door reumatologische aandoeningen. Aandacht voor deze associatie is belangrijk omdat slaapgerelateerde symptomen de klacht zijn van veel van dergelijke patiënten. Behandeling van de onderliggende medische aandoening of symptoom is de meest bruikbare benadering voor dergelijke patiënten. Zoals hierboven opgemerkt, kan slaapverstoring ook het gevolg zijn van het juiste gebruik van geneesmiddelen zoals glucocorticoïden.
Een van de meest prominente associaties is die tussen slaapverstoring en astma. Bij veel astmapatiënten is er een opvallende dagelijkse variatie in luchtwegweerstand die resulteert in een duidelijke toename van astmatische symptomen 's nachts, vooral tijdens de slaap. Bovendien kan de behandeling van astma met op theofylline gebaseerde verbindingen, adrenerge agonisten of glucocorticoïden de slaap onafhankelijk verstoren. Wanneer slaapverstoring een prominente bijwerking is van astmabehandeling, kunnen geïnhaleerde steroïden (bijv. beclomethason) die de slaap niet verstoren, een nuttig alternatief bieden.
Cardiale ischemie kan ook in verband worden gebracht met slaapverstoring. De ischemie zelf kan het gevolg zijn van een toename van de sympathische tonus als gevolg van slaapapneu. Patiënten kunnen last hebben van nachtmerries of levendige, verontrustende dromen, al dan niet bewust van de meer klassieke symptomen van angina of van de slaapstoornis bij het ademen. Behandeling van slaapapneu kan de angina en de nachtelijke slaapkwaliteit aanzienlijk verbeteren. Paroxismale nachtelijke dyspneu kan ook optreden als gevolg van slaapgerelateerde cardiale ischemie die longcongestie veroorzaakt die verergerd wordt door de liggende houding.
Chronische obstructieve longziekte wordt ook geassocieerd met slaapverstoring, zoals cystische fibrose, menopauze, hyperthyreoïdie, gastro-oesofageale reflux, chronisch nierfalen en leverfalen.
