Vraag VRAAG:Hallo,
Het afgelopen jaar hebben we twee IVM's en twee IVF's gedaan in verschillende klinieken in Montreal, Canada. Allemaal mislukt. Ik ben 39 jaar oud en mijn man is 40. Mijn FSH was 11,1 en AMH 2,2 twee jaar geleden. De eerste IVM was zonder stimulatie, ik werd getriggerd toen de loden follikel 13 mm was, 11 eieren werden verzameld, 7 slaagden erin te rijpen in het laboratorium en 4 werden bevrucht. Op dag 3 hadden we 2 embryo's 6 en 8 cellen teruggeplaatst (ze gaven ons hun cijfer niet). Endometrium was 6,8 mm op de dag van verzameling. Geen zwangerschap...
De tweede IVM had ik 3 dagen lichtstimulatie (ongeveer 150UI Puregon dagen 3-5 + Estrace vanaf dag 6). Ik was niet op de hoogte van mijn hormoontest die aantoonde dat de E2-spiegel op dag 6 daalde. We hadden slechts 8 onrijpe eieren verzameld van 17 follikels, het enige ei was bevrucht en op de tweede dag werd het zwakke embryo teruggeplaatst. Endometrium was 7,3 mm. Inderdaad, geen zwangerschap.
We verhuisden naar een andere kliniek en deden daar twee IVF's. De eerste die ik vanaf de tweede dag had stimulatie:225 Gonal-F + 75 Luveris. Na 4 dagen werd de dosering verhoogd tot 300 Gonal-F + 150 Luveris. Op dag 13 werd ik getriggerd toen ik één follikel had van ongeveer 22 mm, 2 van ongeveer 18 mm en vele kleinere. We verzamelden 16 eieren, 12 waren volgroeid, 9 bevrucht. Mijn arts besloot te wachten tot dag 5 voor de overdracht. We hadden een explosie, andere embryo's stopten met ontwikkelen. De voering was 8,2 mm op de dag van overdracht. Geen zwangerschap.
Omdat de kliniek niet in het weekend werkt, begon de stimulatie voor onze tweede IVF op dag 4 en duurde 9 dagen. Het was agressiever:300 Gonal-F + 150 Luveris vanaf het begin en ongeveer 200 Gonal-F + 150 Luveris aan het einde omdat ik milde OHSS had ontwikkeld. Ik werd getriggerd toen mijn follikels 1-19 mm, 1-18 mm, 3-16 mm en veel 15 mm en minder waren. Zoals ik al zei, werkt de kliniek niet in het weekend. Mijn collectie was vrijdag. Ik vroeg om te wachten tot de follikel groter werd en het antwoord was:nee, ze zijn groot genoeg. We verzamelden 25 eieren, slechts 13 waren volgroeid en slechts 5 bevrucht. Ze stopten de een na de ander met ontwikkelen. De laatste stopte op dag 6 op het morulae podium. De voering was perfect:13,5 mm. Het was een epische mislukking:niets om over te dragen... Ik kreeg te horen dat het probleem mijn eicelkwaliteit is (mijn man heeft geen problemen met zijn sperma).
Ik zie dat ik de enige follikel groter 20 mm bij de collectie had en we hadden de enige explosie. Dus ik zou heel graag willen weten of het geen toeval is? Als er een manier is om follikels van gelijke grootte te krijgen door het protocol te wijzigen? Als ik een goede responder ben en veel eieren heb en ze meestal goed bevruchten (als ze volwassen zijn), maar ze stoppen met ontwikkelen - betekent dit dan dat ze van slechte kwaliteit zijn? Of waren ze op de dag van ophalen nog niet volgroeid? Aangezien ik ouder word en we geen tijd hebben om met verschillende protocollen te experimenteren, wil ik onze kansen maximaliseren door een effectiever protocol te gebruiken voor onze volgende poging. Het zou geweldig zijn om uw mening erover te horen. Zou de verandering in het protocol ons een grotere kans op succes kunnen geven?
Alvast bedankt!
ANTWOORD:Hallo Olga uit Canada,
Ik kan u geen specifieke protocolaanbevelingen geven omdat elke arts en elke kliniek andere dingen doet. Er is niet één manier om IVF te doen, zoals je hebt ontdekt.
De laatste stimulatiecycli laten zien dat u GEEN slechte responder bent, maar een hoge responder met PCOD-neigingen. Dat betekent dat je eierstokken erg gevoelig zijn voor stimulatie en dat is maar goed ook. Ja, uw leeftijd en dus uw eierkwaliteit zijn problemen. De hoop is echter niet verloren want de kans bestaat dat je nog een paar goede eieren over hebt. Zolang uw eierstokken goed reageren op stimulatie, zijn uw kansen om de goede eieren te vinden groot. Het betekent echter ook dat u de juiste kliniek moet vinden, omdat het aantal zwangerschappen sterk zal variëren, afhankelijk van de vaardigheid van de kliniek en factoren zoals wanneer u moet ophalen. Ik denk dat het een vergissing is om naar een kliniek te gaan die alleen eierrijping doet, en een kliniek die niet in het weekend werkt. Beide klinieken veranderen je kort. Het is tijd om een betere kliniek te vinden.
Het is ook bekend dat wanneer OHSS zich ontwikkelt, de zwangerschapspercentages ook dalen. Waarschijnlijk omdat het merendeel van de eieren niet voldoende gerijpt is. Dus een doel zou zijn om de stimulatie te verminderen en te proberen voor minder eieren en een langere stimulatie om eieren van hogere kwaliteit te krijgen. Dat is mijn doel met patiënten die high responders zijn. Een methode die ik gebruik om te proberen de stimulatie gelijkmatig te maken, is door het "sandwich-protocol" te gebruiken, waarbij ik 2-3 dagen antagonist moet gebruiken voordat de stimulatie wordt gestart (ik gebruik niet het lange Lupron-protocol) om de eierstokken te onderdrukken, zodat dat de follikels allemaal op hetzelfde punt beginnen. Niet alle artsen gebruiken dit protocol.
Nog een laatste opmerking:ik liet mijn follikels 20 mms bereiken voordat ze werden geactiveerd. In sommige gevallen ga ik tot 24 mm op de loden follikels als er wat oneffenheden zijn, met als doel zoveel mogelijk rijpe eieren te krijgen. Nogmaals, deze dingen/variaties maken klinieken en artsen anders. U moet een kliniek vinden met een respectabel zwangerschapspercentage voor uw leeftijdsgroep, zodat u geen IVF-cycli meer verspilt.
Succes,
Dr. Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
voor meer informatie kijk op mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com check mij op twitter met mij op @montereybayivf en facebook @montereybayivf. Uitgebreide Skype- en internetconsultaties zijn nu beschikbaar via mijn website voor degenen die een uitgebreidere evaluatie willen dan deze site mogelijk maakt
---------- OPVOLGEN ----------
VRAAG:Dr. Ramirez,
Allereerst hartelijk dank voor uw snelle en uitgebreide reactie.
Ik ben vergeten te vermelden dat onze onvruchtbaarheid onverklaarbaar is en dat ik altijd veel follikels heb bij een bepaalde cyclus (de eerste keer dat we medische hulp vroegen voor onvruchtbaarheid 4 jaar geleden).
Vandaag heb ik wat nieuwe details over mijn IVF's:de eerste keer was de E2 ongeveer 8000 op de dag van trigger en progesteron was ongeveer 4. De tweede keer was E2 meer dan 22000 en progesteron was 6,4 zodat mijn arts niet wachtte niet meer en triggerde me toen de loden follikel nog 19 mm was (en niet omdat ze in het weekend niet werken, zoals hij uitlegde). Is het mogelijk dat het E2-niveau de eikwaliteit de tweede keer in gevaar kan brengen?
Mijn dokter vertelde me dat geassisteerd uitkomen niet mogelijk is voor een explosie, omdat het gemakkelijk kan worden beschadigd. Ben je het daarmee eens? Wordt geassisteerd uitkomen alleen gebruikt voor dag 3-embryo's?
Ook heeft mijn arts de neiging om te wachten op een explosie en een transfer van 5 dagen uit te voeren, omdat hij denkt dat dit een sterker embryo en een grotere kans op implantatie zou geven. Zoals ik zie hadden we veel mooie embryo's op dag 3 en 1 of geen ontploffing op dag 5. Zou het beter zijn om in plaats daarvan op dag 3 terug te plaatsen?
Nogmaals bedankt voor het delen van je kennis
Groeten,
Olga
Antwoord Welkom terug,
U moet begrijpen dat mijn advies mijn persoonlijke mening is en niet noodzakelijk de gouden standaard of algemeen aanvaarde standaard, omdat er veel variaties zijn in het stimulatiegedeelte van de IVF-cyclus. Maar laat me je mijn mening geven.
Beide cycli leidden tot overgestimuleerde cycli. Als de piek E2's correct zijn, ging je heel erg hoog en in de VS houden we er over het algemeen niet van dat de E2 boven de 4000 gaat. Ja, het is aangetoond dat wanneer hyperstimulatie optreedt, dwz de E2 boven de 4000 gaat, er lijkt een daling te zijn in de kwaliteit van eieren en het aantal zwangerschappen.
U hoeft niet per se een diagnose van "onbekende" onvruchtbaarheid te hebben. U heeft de "leeftijdsfactor", wat betekent dat uw eikwaliteit in gevaar kan komen op basis van uw leeftijd. Dat is een diagnose. Mijn benadering van transfers is om D#3-transfers te gebruiken, tenzij ik zoveel goede D#3-embryo's heb dat het moeilijker is om te bepalen welke embryo's moeten worden overgedragen. In dat geval ga ik verder met D#5. Ik ben geen grote D#5-persoon omdat ik niet denk dat het een absoluut perfecte technologie is en we daardoor waarschijnlijk een aantal goede embryo's verliezen (dat is aangetoond door genetische tests van de embryo's op D#3). Niet alle blastocysten zijn genetisch goede embryo's. Gezien je leeftijd maakt het volgens mij niet uit op welke dag je overstapt, maar ik zou liever meer terugleggen en de natuur laten beslissen dat het lab. JA, geassisteerd uitkomen kan op blastocysten.
De enige andere optie die u zou kunnen helpen, is om pre-implantatie genetische screening te overwegen, zodat alleen normale embryo's worden teruggeplaatst. Ik zou ook aanraden om minimaal 4 embryo's terug te plaatsen vanwege je leeftijd. PGS kan uw zwangerschapskansen een beetje verminderen, afhankelijk van de expertise van de kliniek, maar kan u helpen om het genetisch normale van het abnormale te onderscheiden. PGS kan worden gedaan op D#3 of D#5.
Succes,
Dr. Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
voor meer informatie kijk op mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com check mij op twitter met mij op @montereybayivf en facebook @montereybayivf. Uitgebreide Skype- en internetconsultaties zijn nu beschikbaar via mijn website voor degenen die een uitgebreidere evaluatie willen dan deze site mogelijk maakt
