Vraag VRAAG:Hallo Dr. Ramirez,
Ik ben 44 en wordt in juni 45. Ik heb 3 mislukte ivf's gehad - 1 kwam niet verder dan het ophalen omdat ik een pre-ovulatie had, dus geen eieren om terug te halen. Mijn recente mislukte ivf-cyclus had ik 3 follikels 19 mm, 18 mm en 16.5 mm. De grootste follikel had geen eicel, de op een na grootste had een degeneratieve cel en de derde een onvolgroeid ei. Ik nam 300 IE follistim en 1 flacon menopur verhoogd tot twee in het midden van de cyclus.
Kan het nemen van te weinig of te veel medicijnen (follistim/menopur) dit resultaat veroorzaken?
We proberen een zachtere dosis en gebruiken follistim in plaats van gonal f. Mijn eerste paar cycli nam ik 600 ie gonal f en 150 ie menopur. Ze lieten me dit protocol maandenlang doen en ik begon er slecht op te reageren. Ik stond erop de medicijnen te veranderen of een zachtere dosis te proberen.
We hebben ook Dr. Zhang geïnterviewd in New Hope en zijn benadering is minder is meer, minder medicijnen en eieren van betere kwaliteit versus kwantiteit. En is het waar dat de kleinere follikels in het bijzonder. vrouwen van mijn leeftijd zullen slechte eieren hebben? Mijn laatste cyclus ontkrachtte die hele theorie omdat de dominante follikel of de twee grootste geen eieren hadden? En de kleinste follikel had wel een ei, maar het was onvolwassen.
Ik weet dat ik gemiddeld 5-8 follikels per cyclus produceer. Ik denk dat het belangrijk is om zoveel mogelijk follikels te redden, we kunnen het ons niet veroorloven om dat niet te doen, zelfs als ze slechte eieren in zich hebben. Ik ben niet jong en produceer 20 follikels. Hoeveel raadt u vrouwen van mijn leeftijd aan om medicijnen (follistim/menopur) in te nemen? Dr. Zhang wilde me om de dag 150 IE follistim geven of misschien elke dag? Dat leek niet genoeg? Hij wil alleen de dominante follikel of grotere follikels stimuleren. Ik wil niet te weinig nemen dat het niet genoeg stimuleert of te veel dat ik overprikkeld kan raken en niet goed kan reageren. Ik ken mijn lichaam en ben erg gevoelig voor de drugs. Ik heb ook een microdosis lupron gebruikt en ik reageerde er slecht op.
Welk protocol gebruikt u in uw kliniek bij vrouwen van mijn leeftijd? Mijn recente baseline fsh is 8,6, E2 is 30 en mijn AMH 0,27. Het begon laag en nam toe tot 0,7 met dhea en begon de laatste paar maanden af te nemen. Ik heb geen andere problemen dan mijn leeftijd en schildklierziekte, maar het is onder controle. Verandert u de dosering afhankelijk van de bloedspiegels, het aantal en de grootte van de follikels? De artsen waar ik heen ging, deden dat nooit.
Gebruikt u clomid of anticonceptiepillen? Ik ben niet dol op geen van beide, maar ik heb gehoord en gelezen dat als je clomid gebruikt, je derde ivf-cyclus succesvol zal zijn? Ik gebruik liever estrace of pleisters boven de anticonceptiepil om te onderdrukken - of is het om te onderdrukken? Waarom gebruiken klinieken anticonceptiepillen? Ik heb gelezen dat clomid kanker gaf aan laboratoriumratten?
Uw hulp wordt zeer op prijs gesteld. Ik heb geen tijd meer te verliezen.
Dank u,
Christine
ANTWOORD:Hallo Christine uit de VS,
Over het algemeen geef ik geen commentaar op specifieke protocollen omdat elke arts zijn persoonlijke voorkeuren heeft en er geen is die perfect of beter is dan andere. Ik denk echter niet dat ik de aanbevelingen of protocollen van Dr. Zang leuk vind en ik zal uitleggen waarom.
De grootste hindernis waarmee u wordt geconfronteerd, is een leeftijdsgebonden afname van de eikwaliteit EN een verminderde ovariële reserve. Aan de eikwaliteit valt niets te doen, maar het doel van IVF is om het aantal gerekruteerde en beschikbare eieren te vergroten in de hoop dat er nog een goed ei aanwezig is en we het kunnen vinden. Het protocol is dus altijd om te proberen een groter aantal follikels en hopelijk eieren te stimuleren. Ik heb studies gelezen waarin het argument is dat als je een natuurlijke cyclus gebruikt (geen stimulatie# of verminderde stim-cyclus, de eikwaliteit beter zal zijn, maar ik geloof dat dat onzin is. Waarom zou je het aantal follikels verminderen of vertrouwen op een natuurlijke cyclus #slechts één follikel# produceert betere eieren? Dat is onlogisch. De kwaliteit van de eieren is al vooraf bepaald. Stimulatie of het ontbreken daarvan heeft geen invloed op de kwaliteit ervan. Nogmaals, ik geloof dat de enige manier om de leeftijdsfactor te overwinnen is om te proberen haal het maximale aantal eieren tegelijk eruit. Hiervoor gebruik ik een hoog protocol dat 450 IE follistim en 150 IE Menopur is #een gemengd protocol #. Ik gebruik ook geen Lupron #het lange protocol genoemd) omdat ik denk dat het remt de eierstokken te veel op het moment van follikelrekrutering. In plaats daarvan gebruik ik een antagonistprotocol waarbij de antagonist slechts 1-3 dagen wordt gegeven.
De enige keer dat ik de hoeveelheid medicatie zal verminderen, is als de patiënt een of twee IVF-cycli heeft doorlopen en er nog steeds weinig follikels zijn gevonden of eieren worden teruggevonden. Ik verlaag het protocol omdat ik niet wil dat ze veel geld uitgeeft aan medicijnen als het verhoogde bedrag echt niet te veel doet. De eierstokken komen op een punt waarop ze niet veel zullen stimuleren, ondanks een verhoogde dosering van medicijnen. Je eierstokken klinken alsof ze er al zijn. Nogmaals, de reden om dit te doen is om de kosten van medicijnen te verlagen.
Ik pas mijn doseringen aan naarmate de cyclus vordert, maar alleen als ik met een lagere dosis begin en de patiënte niet stimuleert, in welk geval ik de dosering verhoog, of als ik begin met een hoger doseringsprotocol en zij ook stimuleert sterk, in dat geval verlaag ik de dosering. Afgezien daarvan blijft de dosering het grootste deel van de cyclus hetzelfde zonder wijzigingen.
Ik zou Clomid niet eens overwegen voor een IVF-cyclus. Sommige klinieken doen het opnieuw om de kosten van medicijnen te verlagen, maar meerdere onderzoeken tonen aan dat de injectables superieur zijn aan Clomid.
Als laatste gebruik ik de anticonceptiepil. Verschillende onderzoeken hebben een betere respons aangetoond indien voorafgegaan door anticonceptiepillen. Het onderdrukt de eierstokken in de cyclus voorafgaand aan de IVF-cyclus en er kan een rebound-effect optreden waardoor de eierstokken beter stimuleren. Oestrogeen onderdrukt de eierstokken niet, tenzij het in zeer grote hoeveelheden wordt gegeven, zoals bij de anticonceptiepil. Ik heb gelezen over klinieken die IVF proberen te doen na een natuurlijke "niet-onderdrukte" cyclus, maar ik denk niet dat het veel verschil maakt. De andere reden om de anticonceptiepil te gebruiken, is dat het ons in staat stelt om uw cyclus onder controle te krijgen, zodat we er zeker van kunnen zijn dat de timing correct is. Timing is absoluut cruciaal bij IVF. Er is een zeer kleine kans voor het embryo om te implanteren en als u het mist, zal de cyclus mislukken. Het gebruik van de anticonceptiepil helpt ook bij het plannen als u patiënten batches geeft (zet ze in dezelfde groep).
Ik denk dat het verdienstelijk is dat je op 45-jarige leeftijd probeert zwanger te worden met je eigen eicellen, maar je moet begrijpen dat zwangerschappen na 43 jaar zelden voorkomen, zelfs niet met IVF, tenzij donoreieren worden gebruikt. Ik herinner mijn patiënte er echter altijd aan dat de oudste vrouw die zwanger werd door middel van IVF met haar eigen eieren, 49 jaar oud was. Het kostte haar twee jaar om IVF te doen, dus doorzettingsvermogen kan tellen als je het kunt betalen. Maar je moet ook realistisch zijn en je verwachtingen niet te hoog laten zijn.
Succes,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
voor meer informatie kijk op mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com check mij op twitter met mij op @montereybayivf en facebook @montereybayivf
---------- OPVOLGEN ----------
VRAAG:Hallo Dr. Ramiez,
Bedankt dat je de tijd hebt genomen om al mijn vragen te beantwoorden. Ik voel me zoveel beter nu ik weet dat ik er niet ver naast zat. Ik heb het gevoel dat ik genoeg in de marge ben geweest om de verschillende protocollen echt te begrijpen en, nog belangrijker, om op mijn instinct te vertrouwen.
Ik vergat te vermelden dat ik vorig jaar 3 opeenvolgende ivf-cycli had, allemaal met 600 ie gonal f en 150 ie menopur. Tijdens mijn laatste cyclus zei ik dat ik een pre-ovulatie had, dus er werden geen eieren opgehaald. Dit maakte me echt bang, dus we stopten bijna 6-7 maanden om mijn lichaam een pauze te geven en het op natuurlijke wijze opnieuw te proberen, zonder resultaat. We gingen terug naar het nemen van de injecties, maar ik merkte dat de cycli erger werden (minder en minder follikels), dus kozen we in plaats daarvan voor IUI's. Dit ging maanden door totdat ik er uiteindelijk op stond om follistim of een zachtere dosis te proberen. Het punt hiervan is dat ik je wilde laten weten dat we tussendoor pauzes hadden, dus het was niet alsof ik elke maand injecties kreeg. U zei dat u dacht dat mijn eierstokken er misschien al waren - dat meer stimulatie geen verschil gaat maken - gelooft u nog steeds dat dit het geval is sinds mijn laatste cyclus met medicijnen 4 of 5 maanden geleden was? Ook hebben we een paar ivf-cycli naar IUI's afgebroken omdat ik niet meer goed reageerde op gonal f. We deden ongeveer 4 natuurlijke IUI-cycli (geen injecties) en gebruikten.OV home kit om te testen toen ik OV was om in te gaan voor de IUI-procedure. We hebben eindelijk onze verzekering om Follistim goed te keuren.
Onze eerste IVF-cyclus met follistim was vorige maand. Ik nam 300 IE follistim en 75 IE menopur en verhoogde het halverwege tot 150 IE menopur. Dit was dus echt onze eerste iv-cyclus op follistim en de eerste IVF-cyclus in enkele maanden. Moet ik mijn volgende cyclus verhogen tot 450 IE follistim of hetzelfde houden op 300 IE omdat je zei dat als je bij de eerste of tweede ivf-cyclus dezelfde hoeveelheid follikels of eieren van vergelijkbare grootte produceert, je de dosis verlaagt, maar echt om te besparen geld van de klant op medicijnen. Ik kreeg te horen dat elke cyclus op elkaar voortbouwt, zoals mijn eerste 3 opeenvolgende cycli vorig jaar - elke cyclus produceerde meer follikels helaas, de laatste waarbij ik pre-ovuleerde, verloren de eieren. Ik moet zeker niet de dosis verlagen van 300 ie's?
Het antagonistprotocol - u noemde het gebruik van antagonist 1-3 dagen. Gebruikt u centrotide of ganirelix? Antagonist wordt gestart na 4-5 dagen ovariële stimulatie en wordt daarna elke dag voortgezet tot de dag van HCG. Wanneer begin je met de antagonist en waarom doe je slechts 1-3 dagen in plaats van elke dag tot de dag van HCG? Nu we het toch over antagon hebben, werd mij verteld en ik ben het perfecte voorbeeld dat oudere vrouwen de neiging hebben om te pre-ovuleren - is dit waarom je het antagonistprotocol gebruikt? Moet de antagon dan gegeven worden als de follikel rond de 14 mm is? Of 2-3 dagen voor de verwachte natuurlijke eisprong? Bijvoorbeeld mijn laatste cyclus waarin ik bijna pre-ovuleerde, mijn arts liet me de volledige dosis ganirelix nemen, dag 9 van injecties, sla een dag over en neem nog een volledige dosis ganirelix dag 11, maar ik begon te stijgen mijn lh-niveau verdubbelde en mijn oestrogeen begon te dalen . In plaats van op dag 12 te triggeren, triggerden ze me op dag 11 op dezelfde dag dat ik 's ochtends een volledige dosis ganirelix nam. En die avond nam ik de HCG-injectie en ging de volgende dag dag 12 naar binnen om het op te halen.
Ik wil er gewoon zeker van zijn dat dit niet weer gebeurt en dat ik niet pre-ovuleer. Als ik het antagonistprotocol volg, wanneer raadt u mij aan de antagon in te nemen en voor hoeveel dagen? Achteraf realiseerde de dokter zich dat hij me drie dagen achter elkaar de volledige dosis ganirelix had moeten nemen, dag 9, dag 10 en dag 11 in plaats van me een dag over te laten slaan.
Belangrijk is dat u zei dat timing van cruciaal belang is en ik heb dit vaak gehoord. Bedoel je met betrekking tot wanneer je ophaalt en wanneer je de overdracht doet, zoals dag 3 of dag 5 overdracht? Hoe krijg je de timing goed en wat zijn de factoren? Raden jullie mij aan om een cyclus met anticonceptie te doen? Ik denk dat ik het twee jaar geleden een keer heb gedaan in een andere kliniek, maar ik kan me niet herinneren dat het een verbetering was. Maar ik ben nu ouder en wijzer en sta open om het opnieuw te proberen als je denkt dat het me kan helpen mijn cyclus te optimaliseren.
Bedankt voor je hulp, het is geruststellend en geeft me meer hoop. Ik heb al in beweging gezet en mijn koers uitgezet om zwanger te worden, er is geen weg meer terug. Ik hoop dat mijn situatie met uw expertise-meningen andere vrouwen kan helpen om te proberen het te begrijpen en vragen te stellen en betrokken te zijn bij het proces.
Hartelijke groeten,
Christine
ANTWOORD:Hallo nogmaals,
Bedankt voor de aanvullende informatie. Ik denk niet dat de onderbreking die je hebt genomen je situatie heeft verbeterd. Tijd is eigenlijk je vijand en het verstrijken van de tijd, maar zelf kan de vooruitzichten verslechterd hebben.
Elke cyclus is uniek. Ze "bouwen" niet op elkaar en beïnvloeden elkaar niet. De eierstok kan elke keer anders reageren, de eitjes die het resultaat zijn zullen uniek zijn en het resultaat uniek. Wat ik bedoelde met "meer stimulatie maakt misschien geen verschil" is dat naarmate de eierstok ouder wordt, zijn functie langzaam afneemt totdat hij niet meer werkt, wat we de menopauze noemen. Ik leg mijn patiënten uit dat ze zich een golfoefenbal moeten voorstellen, een wafelbal genaamd (ik denk dat de spelling juist is), met veel gaten erin. Dat vertegenwoordigt je eierstok. Deze zit in het lichaam en het bloed stroomt door de bal. Zolang de gaatjes open zijn, stroomt het bloed door de bal en komen de hormonen in het midden. Stel je nu voor dat deze gaten langzaam verstopt raken. Omdat de gaten even groot zijn en niet kunnen worden vergroot, kan er toch maar een bepaalde hoeveelheid bloed (en hormoon) door de bal (eierstok) gaan en het midden binnendringen, dus het maakt niet uit hoeveel je de hoeveelheid bloed of hormoon, er komt nog steeds maar een bepaalde hoeveelheid binnen. Dat is wat ik bedoel met wat ik zei. Zelfs als je de FSH steeds groter maakt, kan het zijn dat de eierstok nog steeds maar zoveel reageert als hij kan of gaat reageren. Meer medicatie geven heeft dus mogelijk geen zin. Dit is de reden waarom we een fSH-niveau van dag #2 of 3 meten, we maken ons zorgen over een verhoogd niveau. Het laat in feite zien dat steeds minder van het FSH door de eierstok uit de bloedbaan wordt opgenomen. Omdat je consequent een verminderde respons had en verschillende IVF-cycli moest omzetten in IUI (waar ik trouwens niet in geloof), laat het zien dat de eierstokken nu waarschijnlijk erg resistent zijn en een toename van de hoeveelheid gewonnen medicijnen niet per se geven u meer follikels of eieren. Ik weet ook niet of je "pre-ovuleert of voortijdig ovuleert", maar we weten wel dat naarmate een vrouw ouder wordt, steeds minder van haar follikels eieren in zich hebben.
Wat het antagonistprotocol betreft, gebruik ik Ganerelix, maar ik heb ook Cetrotide gebruikt. Allebei goed. Er is geen vaste dag dat ik met de medicatie begin. Ik baseer het op follikelgroottes. De vuistregel is om de medicatie te starten wanneer ongeveer 30% van de loden follikels minstens 16 mm is. Dit is echter een vuistregel. Het moet op de situatie worden afgestemd, dus als bijvoorbeeld één loden follikel 17 mm is en de rest 14 mm of minder, zou ik de antagonist op die dag starten om te voorkomen dat de grote follikel de enige dominante follikel wordt en eerder gaat ovuleren. de kleinere hebben een kans om te rijpen. Zodra ik de Ganerelix start, ga ik dagelijks door tot HCG. In de meeste gevallen, aangezien ik zal triggeren wanneer ik twee follikels van 20 mms heb, zal dat slechts een dag of twee zijn (de follikels groeien met 2 mms per dag). Dit is natuurlijk weer afhankelijk van de situatie. Dit is een deel van waar de kunst en ervaring in het spel komen. Dit is de reden waarom klinieken en artsen verschillend zijn en verschillende zwangerschapspercentages hebben.
Ik doe voornamelijk transfers van dag #3 omdat ik geloof dat de baarmoeder een betere broedmachine en kweekmedium is dan het laboratorium. Ik heb gezien en gelezen dat veel embryo's dag # 5 (blastocyst) niet overleefden, wat mogelijk tot een zwangerschap zou hebben geleid. Qua timing is de timing van de overdracht erg kritisch en afhankelijk van de dag dat HCG wordt gegeven.
Nou, dit is een lang antwoord geweest, dus ik stop hier.
Succes,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
voor meer informatie kijk op mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com check mij op twitter met mij op @montereybayivf en facebook @montereybayivf
---------- OPVOLGEN ----------
VRAAG:Hallo Dr. Ramirez,
Nogmaals bedankt. Woorden kunnen mijn dankbaarheid niet uitdrukken voor uw hulp om de complexiteit van het IVF-protocol beter te begrijpen.
Ik zei tegen je dat mijn laatste ivf-cyclus niet verder ging dan het ophalen. Ik had bijna een vroege eisprong omdat mijn artsen me niet vertelden dat ik antagon goed moest innemen. De ochtend dat ik voor dag 11 van medicijnen ging, had ik 3 follikels 18 mm, 17 mm en 16 mm. Ik nam die ochtend ook de volledige dosis antagon voordat ik naar AM-monitoring ging. Ze besloten om de volgende dag (dag 12) te activeren en me op dag 14 te laten ophalen. Diezelfde dag kreeg ik een telefoontje van de dokter die zei dat mijn bloedresultaten aantonen dat ik aan het stijgen ben en dat ik de trigger-shot moet nemen die dezelfde nacht (dag 11, ik nam 's ochtends antagon) en kwam de volgende dag binnen om op te halen. Ze haalden geen eitjes uit de twee grootste follikels en wilden de kleinere follikel van 16,5 mm nog een dag de tijd geven om te groeien, dus ze lieten me de volgende ochtend komen om nog een ophaalactie te doen als een echo liet zien dat ik nog niet ovuleerde. Ik had geen eisprong gehad, dus kregen ze een onvolgroeide follikel terug die niet verder groeide.
Ik geef je al deze informatie omdat ik vanavond net ben begonnen met spotten en het is pas 10 dagen geleden dat ik de antagon in de ochtend en hcg (triggershot) die avond heb genomen. Dit is een korte luteale fase en ik heb dit nog nooit eerder gehad. Betekent dit dat ik geen follikels heb voor de volgende cyclus of dat de kwaliteit van de eieren slecht zal zijn? Wat betekent dit? Ik heb meestal een cyclus van 28 dagen - heeft de laatste cyclus mijn lichaam echt in de war gebracht? Raden jullie aan om deze cyclus te onderbreken en de volgende cyclus te starten? Ik heb echt geen tijd, zoals ik al zei, ik word in juni 45 en mijn verzekering stopt met het dekken van medicijnen. Uw advies en mening wordt zeer op prijs gesteld.
Hartelijke groeten,
Christine
Antwoord Welkom terug,
Onthoud dat dit een kunstmatige cyclus is en niet uw normale cyclus. Deze spotting kan gewoon premenstruele spotting zijn, omdat er niets is vervangen. Ik neem aan dat je progesteron kreeg om de cyclus te voltooien. Zodra dit medicijn is gestopt, volgt meestal de menstruatie. Als u geen progesteron heeft gekregen, kan het een vorm van disfunctionele bloeding zijn die een menstruatie inluidt.
Over het algemeen doe ik geen back-to-back cycli. Ik laat de eierstok meestal een cyclus rusten voordat ik doorga naar een andere IVF-cyclus. Hierdoor kan alles weer normaal worden voordat het opnieuw wordt opgestart.
Succes,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
voor meer informatie kijk op mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com check mij op twitter met mij op @montereybayivf en facebook @montereybayivf
