Vraag VRAAG:Hallo!
Ik zie mijn RE nu ongeveer 2 jaar. Mijn man en ik hebben alle tests doorlopen en alles is goed gekomen. Ik ben in 2001 geopereerd en moest vanwege een torsie mijn rechtereierstok en eileider laten verwijderen. We zijn begonnen met Clomid en dat werkte niet goed voor mij. Mijn RE vertelde me dat ik niet zo snel reageerde als hij had gewild. Ik heb daar 3 of 4 cycli van geprobeerd, mijn hoogste dosering was 150 mg. Daarna gingen we verder naar Follistim met rug aan rug IUI's. Ik heb daar 3 cycli van gedaan en heb geen geluk gehad. De eerste twee cycli had ik telkens maar 1 follikel. Toen moest ik een maand vrij nemen vanwege een cyste. De afgelopen maand eindigde ik eigenlijk met 2 follikels, wat een grote verrassing was. Ook deze cyclus is niet gelukt. Ik ben nu op CD1. Met de Follistim was ik er een flink aantal dagen mee bezig voordat mijn follikel(s) volwassen genoeg waren. In 3 cycli ging ik door 12 dozen van 300iu flesjes. Ik weet niet zeker of dat veel medicatie is in vergelijking met anderen. Mijn RE heeft me altijd verteld dat mijn beste kans om zwanger te worden zou zijn om gewoon IVF te doen. Dat is voor ons nu niet echt een optie, omdat onze verzekering geen IVF-dekking heeft. Hier ben ik nu. Ik heb mijn jaarlijkse maximale bedrag voor injecteerbare medicijnen al bereikt en ik heb nog maar 2 dozen Follistim over. Ik krijg pas in januari 2010 medicijnen meer, omdat mijn man en ik het te duur vinden om het uit eigen zak te betalen. Ik heb donderdag een ontmoeting met mijn RE om te bespreken waar we heen gaan, maar ik was op zoek naar een andere mening. Ik wil mijn behandelingen pas in januari stopzetten. Hebben we andere opties dan uit eigen zak betalen voor Follistim of IVF doen? Kan ik een combinatiecyclus doen met mijn laatste 2 dozen Follistim &Clomid? Kan ik Clomid @ een hogere dosering dan 150 mg proberen en kijken of dat vanzelf werkt? Ik wil gewoon niet opgeven. Het is gewoon heel frustrerend dat IVF eigenlijk mijn laatste optie is. Als je me advies of inzicht zou kunnen geven, zou ik dat zeer op prijs stellen! Een beetje achtergrondinformatie over mij... Ik ben 25 en mijn man is 29. Mijn RE heeft me in maart 2009 metformine gegeven, omdat hij denkt dat ik een beetje insulineresistent ben. Mijn nuchtere glucose was 94 en mijn nuchtere insuline was 19. Beide hoger dan normaal. Hij begon me met 1500 mg en verhoogde toen tot 2500 mg in juni 2009. Ik had nog een bloedtest die terugkwam met een nuchtere glucose op 86 en mijn nuchtere insuline was 30! Ik heb net een paar weken geleden nog een bloedtest laten doen en we gaan de resultaten bespreken op mijn afspraak op donderdag. Mijn nuchtere glucose was 86 en mijn nuchtere insuline was 25,9. Ik vraag me ook af of de Metformine me echt helpt? Het lijkt niet te zijn. Geen PCOS overigens. Mijn man en ik zijn al een keer eerder zwanger geworden, maar het eindigde in een miskraam @ 8 weken. Dit was in 2003.
Bedankt voor je tijd!
Laura
Dr. Ramírez ANTWOORD:Hallo Laura uit de VS,
Bedankt voor de uitgebreide informatie. Het verbaast me dat je op jouw leeftijd zulke problemen hebt. Ten eerste is het mogelijk dat de vorige operatie littekenweefselvorming in uw bekken heeft veroorzaakt, waardoor het ei de buis niet kan bereiken. Dat kan de basis van je probleem zijn. Ten tweede lijken uw insulinespiegels niet goed als u 2500 mg Metformine gebruikt. Ik zou je er om te beginnen niet op hebben gezet. Dat is misschien een beetje overdreven. Ten derde reageert u niet adequaat op de Follistim. U moet ten minste 3 follikels per IUI-cyclus vormen om uw kansen op zwangerschap te maximaliseren. Als u slechts één follikel vormt, hoeft u niet veel meer te doen dan wat er zou gebeuren in een natuurlijke cyclus zonder de medicatie. U moet 2-3 eieren per cyclus ovuleren om uw kansen op IUI te vergroten. Uw dosering is waarschijnlijk niet voldoende. Wat was je FSH-niveau op cyclusdag #2 of 3? Was het boven de 10? Dit is een indicatie dat u mogelijk enige "ovariale resistentie" heeft, wat betekent dat uw eierstok de follistim (FSH) niet gemakkelijk opneemt. Als dit het geval is, heeft u mogelijk een beperkte en kortere reproductieperiode, dus moet u een agressievere tact overwegen.
In het licht van dit alles denk ik dat IVF de beste behandelingsoptie voor jou is. Ik weet dat het erg duur is, en de meeste verzekeringen dekken het niet, maar je hebt er verschillende redenen voor. Als u door wilt gaan met IUI en de medicatiekosten een probleem zijn, wilt u misschien een combinatie van Clomid plus Follistim proberen. Het is aangetoond dat dit goed werkt en goedkoper is omdat de Clomid steeds minder kost en er minder follistim wordt gebruikt. Praat daarover met uw arts. U kunt Clomid tot 250 mg gebruiken. Een ander alternatief zou zijn om een soortgelijk medicijn genaamd Femara te proberen.
Ik hoop dat dit helpt,
Eerlijk,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
Ga voor meer informatie naar mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com en volg me op Twitter op @monteeybayivf.com
---------- OPVOLGEN ----------
VRAAG:Dr. Ramirez,
Ik wil je bedanken dat je zo snel contact met me hebt opgenomen! Ik heb je feedback erg gewaardeerd.
Ik ging gisteren naar mijn RE en we bespraken onze mogelijke opties vanaf hier. Hij vertelde me dat hij me graag nog 2 rondes Follistim zou zien doen en als die niet werken, moeten we gaan zitten en over IVF praten. Ik vertelde hem dat ik geen Follistim-cycli meer wilde doen tot januari, wanneer mijn verzekering meer van de kosten zou dekken. Ik vroeg hem naar de Follistim/Clomid-cyclus en hij zei dat dat niet zo goed werkt. Hij zei iets over dat dat een oudere behandeling is of zoiets. Ik vroeg hem of we een hogere dosis Clomid konden doen en hij vertelde me dat hij zou doen wat hij wilde, maar hij denkt dat de Clomid niet gaat werken. Aangezien ik er eerder niet zo goed op reageerde. Hij zette me op 150 mg voor 7 dagen. Ik was behoorlijk overstuur @ onze afspraak. Het is moeilijk om te horen dat we bijna aan het einde van deze reis zijn. Ik vertelde hem dat ik al mijn middelen wilde uitputten voordat ik zelfs maar IVF overwoog. Hij vertelde me eerlijk dat we bijna al onze andere opties hebben uitgeput. Hij zei ook dat ik de Metformine moest blijven gebruiken, waar ik het niet mee eens ben. Ik vroeg om mijn FSH-niveau en het was 5,1. Is dat goed?
Ik heb ook nog een vraag voor je, als je die wilt beantwoorden. Ik heb een laparoscopische operatie ondergaan in april 2009. Het was een mislukking. Mijn RE vertelde me dat het voornamelijk te wijten was aan mijn overgewicht. Ik denk dat het te maken had met het opblazen van mijn buik. De reden is mij echter niet helemaal duidelijk. Ik was in het begin erg nerveus voor die operatie en mijn RE vertelde me dat hij het probeerde en probeerde, maar het uiteindelijk opgaf. Hij zei dat hij wist hoe nerveus ik was en besloot niet verder te gaan. Ik besprak gisteravond al mijn opties met mijn man en ik vertelde me dat ik mijn RE wil vragen of hij akkoord gaat met dit idee dat ik heb. Ik wil proberen om in januari zoveel mogelijk gewicht te verliezen en als ik mijn doel heb bereikt, laat mijn RE dan nog een laparoscopische operatie doen. We hebben geen idee of er iets in mijn bekkengebied is waardoor ik op dit moment niet zwanger kan worden. Als hij dan niets vindt, overwegen we IVF. Niet daarvoor overigens. Want wat als hij toch iets vindt en we zwanger kunnen worden zonder de IVF-route te hoeven gaan. Ik denk dat als ik wacht tot januari, als we de IVF moeten doen, mijn verzekeringsmaatschappij de benodigde medicatie zal dekken. Denk je dat dit een goed idee is? Ik wilde het gisteren aan mijn RE vragen, maar we hadden er gewoon geen tijd voor.
Nogmaals bedankt voor je tijd!
Laura
Antwoord Welkom terug,
Mijn persoonlijke overtuiging is dat de belangrijkste relatie tussen een patiënt en een arts vertrouwen is. Als er geen vertrouwen is, is het geen passende relatie. Meestal zal ik patiënten uit mijn praktijk ontslaan als ik het gevoel heb dat dit vertrouwen ontbreekt of wordt aangetast. Ik wil dat mijn patiënten mij volledig vertrouwen. Op basis van uw bezoeken, vraag ik me af of dit een probleem kan zijn met uw arts.
U lijkt op zoek naar alternatieven voor IVF. Ik heb daar geen probleem mee, maar uw arts lijkt terughoudend. Ik denk dat je moet benadrukken dat je alles wilt proberen wat je kunt tot IVF, en hij moet zich daaraan houden. Jij hebt tenslotte het laatste woord in wat er wordt gedaan. In mijn vorige brief heb ik aangegeven dat IVF wellicht de beste behandeloptie voor u is. Maar het is niet de enige en ik zou je er niet in "dwingen" als je het niet wilt. Dat leidt bij iedereen alleen maar tot slechte gevoelens en suboptimale resultaten. Ik denk dat je plan redelijk is.
Clomid/Follistim combinatietherapie is niet "oud", en er zijn veel recente artikelen. Er was zelfs een recent artikel uit Isreal waarin een herhaalde Clomid-dosering werd gebruikt als de eerste 5 dagen niet voldoende waren. Ze controleerden op dag #10 met echografie en als er geen follikelontwikkeling was, herhaalden ze de Clomid met een hogere dosis. Ik gebruik Clomid 250 mg gedurende vijf dagen (3-7 of 5-9) en daarna dagelijks Follistim 75 IE totdat er folliculaire ontwikkeling is. De Follistim kan indien nodig elke drie tot vier dagen worden verhoogd totdat er resultaat is.
Ik denk niet dat de herhaalde laparoscopie onredelijk is, maar misschien wil je de documenten voor die procedure wijzigen. Ik heb "zwaarlijvige" patiënten gedaan en in mijn 24 jaar praktijk heb ik nooit "gefaald" om een laparoscopie uit te voeren. Het klinkt alsof hij problemen had om met de eerste trocar binnen te komen, anders zou hij de procedure hebben voltooid. Ik heb gevallen gehad waarin ik binnenkwam maar niets van binnen kon zien vanwege ernstig littekenweefsel, of dat het overtollige vet een goede insufflatie van de buik verhinderde, waardoor het onderzoek werd verhinderd, maar ik ben er nooit in geslaagd om binnen te komen. Ik gebruik een trocar, genaamd Optiview, waarmee ik met de scoop en camera kan kijken terwijl ik de eerste trocar inbreng. Het is geen blinde inbreng.
Dit zijn gewoon dingen om over na te denken en te overwegen. Ik wil niet tussen jou en je dokter komen. U moet deze kwesties met hem bespreken en uw beslissingen nemen.
Succes,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
voor meer informatie bekijk mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com en twitter met mij op @montereybayivf.
