In de afgelopen jaren hebben zich belangrijke ontwikkelingen voorgedaan op het gebied van voortplantingstechnologie, aangezien een op de zes paren hulp zoekt bij de conceptie. De toename van de vraag naar onvruchtbaarheidsdiensten kan verband houden met verschillende factoren. Deze omvatten de neiging van vrouwen om het krijgen van kinderen uit te stellen vanwege carrièremogelijkheden, zodat de gewenste reproductie wordt gecondenseerd in een korter interval dan voorheen, een groter bewustzijn van verschillende behandelingen voor onvruchtbaarheid en een toename van het aantal artsen met interesses voor onvruchtbaarheid (Mikulincer en Nathanson , 1990).
Veel van de vorderingen op dit gebied zijn gericht op de behandeling van vrouwen en hebben specifiek betrekking op de reproductieve problemen van de vrouw. Onvruchtbaarheidsdiensten worden vaak geassocieerd met gynaecologische diensten en onvruchtbaarheidsklinieken kunnen worden gekoppeld aan gynaecologische klinieken. Ondanks de verbetering in de behandeling van onvruchtbaarheid in het algemeen, is er nog steeds een gebrek aan tastbare behandeling voor de mannelijke partner wanneer een zogenaamde "mannelijke factor" een rol speelt, ondanks het feit dat mannelijke onvruchtbaarheid een van de meest voorkomende oorzaken van onvruchtbaarheid is, met een relatieve incidentie van 32% bij paren met onvruchtbaarheidsproblemen (Prosser 1995).
In het verleden, toen problemen zoals azoöspermie of oligospermie werden gediagnosticeerd, was donorinseminatie (DI) de enige beschikbare behandeling voor paren. Onlangs heeft intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) het voor meer paren mogelijk gemaakt om hun eigen genetisch kind te krijgen. Beide behandelingsopties omzeilen echter het probleem van mannelijke onvruchtbaarheid in plaats van te behandelen, aangezien DI de betrokkenheid van de mannelijke partner bij het voortplantingsproces vermijdt en ICSI inhoudt dat de vrouwelijke partner agressieve medicamenteuze therapie en een chirurgische ingreep ondergaat. Vanwege de schijnbare preoccupatie van de onvruchtbaarheidsklinieken met de vrouwelijke partner en de behandeling van vrouwen, heb ik het gevoel dat de behoeften van de mannelijke partner niet volledig worden gewaardeerd of overwogen en ik wil deze kwestie specifiek bespreken met betrekking tot ICSI-behandeling.
Hoewel veel paren effectief kunnen omgaan met de diagnose onvruchtbaarheid, wordt de behandeling ervan door velen ervaren als een aanhoudende chronische emotionele moeilijkheid die grote copingvaardigheden vereist. Menning (1975) betoogde dat onvruchtbaarheid "een complexe levenscrisis is, psychologisch bedreigend en emotioneel stressvol". Het is duidelijk dat de mate van stress en de omvang van de dreiging die door het individu wordt waargenomen, zal variëren naargelang de reactie van het individu op de situatie. Mannen en vrouwen zullen verschillend reageren op en omgaan met onvruchtbaarheid, en hun emotionele reactie kan aanzienlijk worden beïnvloed door een geslachtsspecifieke diagnose. (Nachtigall, Becker en Wozny, 1992).
Beoordeling van mannelijke onvruchtbaarheid is gebaseerd op geschiedenis, lichamelijk onderzoek, sperma-analyse en ander aanvullend onderzoek. Een sperma-analyse omvat de beoordeling van het aantal sperma in het ejaculaat, de beweeglijkheid van het sperma en hun morfologische uiterlijk. Deze test zal de aanwezigheid of afwezigheid van sperma bevestigen en dat de ejaculatie normaal plaatsvindt. Na de spermaanalyse kan de normaliteit worden bevestigd of kunnen een aantal problemen worden vastgesteld, zoals azoöspermie, oligospermie, asthenozospermie of teratozoöspermie.
Zoals Lee (1996) opmerkt, geeft sperma-analyse echter weinig informatie over de feitelijke spermafunctie, aangezien 5-10% van de mannen met een normale sperma-analyse de eicellen niet zullen bevruchten tijdens IVF-behandeling, en 25-40% met oligospermie of asthenozospermie zal het vermogen aantonen om eicellen te bevruchten tijdens IVF. De meningen over mannelijke onvruchtbaarheid lopen enorm uiteen en er lijkt enige verwarring te bestaan over recente meldingen van een daling van het aantal zaadcellen.
Carlsen, Giwercman, Keiding en Shakkebaek (1992) hebben uit hun recensie van 61 artikelen die tussen 1938 en 1990 zijn gepubliceerd, gesuggereerd dat er een geleidelijke afname van het aantal zaadcellen heeft plaatsgevonden gedurende deze periode van 50 jaar. Factoren die verantwoordelijk zijn voor deze achteruitgang zijn onder meer het effect van oestrogenen en omgevingsfactoren op de testiculaire functie, en een verhoogde prevalentie van urogenitale afwijkingen zoals teelbalkanker. Seksueel overdraagbare aandoeningen kunnen ook de mannelijke vruchtbaarheid aantasten.
Critici van dit overzicht zijn onder meer Forti en Serio (1993) en Bromwich, Cohen, Stewart en Walker (1994) die stellen dat deze afname van het aantal niet noodzakelijk gepaard hoeft te gaan met een vermindering van het bevruchtingspotentieel van de spermatozoa, en benadrukken dat de invoering van uniforme procedures door de Wereldgezondheidsorganisatie kan de laboratoriummethoden voor het uitvoeren van spermaanalyses hebben verbeterd. Ze wijzen er daarom op dat in plaats van dat er een daadwerkelijke toename van mannelijke onvruchtbaarheid is, laboratoria steeds efficiënter worden in het daadwerkelijk uitvoeren van sperma-analyses.
Na een diagnose van onvruchtbaarheid met een "mannelijke factor", kunnen er verschillende opties bestaan, afhankelijk van het geïdentificeerde probleem. DI is bijvoorbeeld de enige optie als het mannetje azoöspermie is. Wanneer er sprake is van oligospermie of asthenozospermie, kan IVF in sommige situaties geschikt zijn, maar ICSI zou de voorkeursbehandeling zijn. ICSI is ontwikkeld in Brussel en is efficiënter dan andere micromanipulatietechnieken, zoals zonaboring, gedeeltelijke zonaboring en subzonale inseminatie (Palermo, Joris, Deroey en Van Steirteghem 1992). De behandeling omvat een periode van neerwaartse regulatie met GnRH-agonisten en vervolgens de toediening van gonadotrofines aan de vrouwelijke partner om de ontwikkeling van meerdere follikels te stimuleren. Eicellen worden vervolgens uit de eierstokken verzameld door middel van transvaginale echogeleide folliculaire aspiratie 36 uur na toediening van hCG.
Het spermamonster wordt verkregen op de dag van het herstel van de eicel en wordt gewoonlijk bereid door centrifusie met hoge snelheid. De eicellen zullen worden ontdaan van cumulus zodat die in het juiste stadium van rijpheid, d.w.z. Metafase II, kunnen worden geïdentificeerd. De injectie van één spermacel in het cytoplasma van elke eicel vindt plaats op de dag van eicelverzameling. Voorafgaand aan de injectie kan de beweeglijkheid van het sperma worden vertraagd en het sperma dat de normale morfologie het dichtst benadert, wordt geïmmobiliseerd door zijn staart te pletten. Dit wordt gedaan omdat men denkt dat het het celmembraan beschadigt en daaropvolgende fysiologische en biochemische reacties oproept die decondensatie van de spermakop en activering van de eicel kunnen bevorderen.
De oöcyt wordt vlak gehouden tegen een houderpipet met zachte zuigkracht en de injectiepipet met het geïmmobiliseerde sperma in een positie nabij de pipetopening wordt gestaag tegen de zona pellucida geduwd totdat deze de zona doorboort. Het sperma wordt vervolgens in het cytoplasma van de eicel geïnjecteerd. Bevruchtingspercentages kunnen variëren, maar percentages van 60-70% en klinische zwangerschapspercentages van 24% kunnen worden bereikt wanneer de injectietechniek is geoptimaliseerd. ICSI-behandeling heeft mannen met een
epididymale blokkade of aangeboren afwezigheid van de zaadleider (vaak geassocieerd met een hoge incidentie van mutatie in het cystische fibrose-gen) de hoop gegeven om hun eigen genetisch kind te krijgen, aangezien sperma direct kan worden opgezogen van de Epididymus en gebruikt voor ICSI. Deze techniek die bekend staat als Micro Epididymal Sperma Aspiration (MESA) kan ook worden gebruikt als de mannelijke partner eerder een vasectomie heeft ondergaan en een kind wil krijgen met een nieuwe partner.
Edelman, Humphrey en Owens (1994) wijzen erop dat er veel factoren zijn die de motivatie voor ouderschap beïnvloeden. Er kan een sociobiologische wens zijn om zich voort te planten om de genetische representatie in volgende generaties te maximaliseren. In sommige culturen kunnen kinderen worden gezien als een economische noodzaak omdat ze een extra inkomen of lid van de beroepsbevolking opleveren, hoewel in onze samenleving kinderen daarentegen door sommigen worden beschouwd als een aanslag op de economische middelen van een gezin. Sociale en persoonlijke identiteitsbehoeften zijn echter veel belangrijkere motivaties voor het krijgen van kinderen en de mannelijke partner kan motieven hebben waarvan ik denk dat ze over het algemeen niet worden gewaardeerd of begrepen.
Om te begrijpen hoe een diagnose van een specifiek mannelijk factorprobleem en de daaropvolgende progressie naar ICSI-behandeling de man en zijn partner kan beïnvloeden, is een beter begrip van de mannelijke ideologie nodig. Hite (1991) beschrijft mannen als rationeel, logisch, wetenschappelijk en objectief en bang voor hun emoties. Verdere bijvoeglijke naamwoorden zijn verantwoordelijk, bekwaam, dapper, viriel en macho. Mannen streven naar macht en controle door emotioneel afstandelijk te zijn, en werk, onafhankelijkheid en dominantie zijn allemaal belangrijk voor hen. De hierboven beschreven mannelijke ideologie heeft zich ontwikkeld als gevolg van sociaal geconstrueerd gedrag en wordt gewoonlijk geassimileerd tijdens de vroege kinderjaren. Het is duidelijk dat niet alle mannen al deze kenmerken zullen vertonen, maar een diagnose van mannelijke onvruchtbaarheid kan voor sommige mannen verwoestend zijn, omdat veel van hun idealen en verwachtingen worden bedreigd of uitgedaagd.
Veel van de emoties die verband houden met onvruchtbaarheid en die hieronder worden besproken, zullen worden ervaren door mannen die een onvruchtbaarheidsbehandeling ondergaan, maar sommige zijn specifiek voor mannen die deelnemen aan een ICSI-behandeling. Connolly, Edelmann en Cooke (1987) rapporteren grotere emotionele en huwelijksproblemen wanneer de oorzaak van de onvruchtbaarheid bij de man lag, en deze bevindingen worden ondersteund door recenter onderzoek (Connolly, Edelmann, Cooke en Robson (1992). Sommige seksuele disfunctie kan worden gemeld wanneer een diagnose wordt gesteld en Link en Darling (1986) ontdekten dat 84% van de vrouwen en 88% van de mannen seksuele problemen ondervindt. Deze bevindingen kunnen verband houden met het feit dat voor sommige paren seks op de een of andere manier zijn betekenis kan verliezen niet het gewenste kind produceren.De gevoelens van machteloosheid en hulpeloosheid van de mannelijke partner kunnen leiden tot gevoelens van seksuele impotentie en Berger (1980) rapporteerde een incidentie van 63% van voorbijgaande impotentie na een diagnose van azoöspermie.
Sommige mannen gaan erg op in hun werk en maken lange dagen, omdat ze zich zelfverzekerd en in controle voelen in die omgeving. Dit kan leiden tot vermoeidheid en vermijding van hun partner, wat kan leiden tot conflicten en seksuele problemen. Omgekeerd kan er een toename zijn in seksuele activiteit en seksuele bevrediging, aangezien beide partners een verhoogde behoefte uitdrukken om geliefd en gewaardeerd te worden. Er is gemeld dat het proces van onderzoek zelf in bepaalde situaties gunstig is om huwelijks- en seksuele problemen te helpen verminderen, aangezien men kan zien dat er enkele positieve stappen worden genomen om de aanhoudende onvruchtbaarheid aan te pakken (Raval, Slade, Buck en Lieberman, 1987) .
Het verlies van eigenwaarde, samen met schuldgevoelens die door veel mannen worden gemeld, kan verband houden met hun vermeende onvermogen om hun verwachte rol in de samenleving te vervullen, namelijk om zich voort te planten. Ze kunnen gevoelens van mislukking ervaren omdat ze hun partner niet de rol van ouder kunnen geven. Vruchtbaarheid wordt vaak geassocieerd met mannelijkheid, en de man die geen kind kan verwekken, kan het gevoel hebben dat anderen aan zijn mannelijkheid zullen twijfelen (Mahlastedt 1985). Om daarom een dapper/macho-imago te behouden, kunnen veel mannen moeilijke kwesties in een grap veranderen of uiterlijk luchtig lijken over het probleem van onvruchtbaarheid. Als alternatief kunnen mannen ervoor zorgen dat niemand hun problemen kent en dit kan ertoe leiden dat hun partner de enige manier van ondersteuning is. Dit kan leiden tot gevoelens van isolement en frustratie als de vrouwelijke partner omgaat met haar eigen gevoelens en die van haar partner.
Toegeven aan gevoelens van angst en hulp en steun nodig hebben, druist in tegen de mannelijke behoefte aan het tonen van macht en controle, en hoewel vrouwen vaak hulp en steun zoeken, kunnen mannen proberen het probleem te vermijden en vaak niet met hun partners aanwezig zijn voor counseling (Lee 1996).
Hoe langer de tests op de mannelijke partner doorgaan, hoe groter de kans dat ze gevoelens van woede, schuld en verminderd succes rapporteren (Connelly et. al. 1987). Dit feit is met name relevant wanneer het gaat om mannen die deelnemen aan een ICSI-behandeling, aangezien het waarschijnlijk is dat ze na een eerste semenanalyse meer monsters zullen moeten verstrekken om bepaalde bevindingen te bevestigen. Deze herhaalde onderzoeken zullen voor beide partners stressvol zijn.
ICSI is ontwikkeld om mannen te helpen met ernstige mannelijke onvruchtbaarheid, of wanneer het bevruchtingsvermogen van het sperma twijfelachtig is, d.w.z. wanneer eerder mislukte bevruchting heeft plaatsgevonden tijdens een IVF-behandeling. Lee (1996) wijst erop dat mannen meer moeite hebben met het verwerken van hun onvruchtbaarheid als er wat sperma in het ejaculaat zit. Dit kan zijn omdat ze een beperkt begrip hebben van het proces van voortplanting en bevruchting, en de verpleegkundig specialist kan mannen helpen begrijpen hoe hun specifieke problemen bijdragen aan hun onvruchtbaarheid door dit proces in detail met hen te bespreken.
Wanneer ernstige oligospermie is aanwezig is, kan de mannelijke partner die deelneemt aan de ICSI-behandeling zich nog meer zorgen maken of hun spermastaal voldoende zal zijn op de dag van de eicelafname. Counseling over het gebruik van donorsperma als “back-up”, als er inderdaad onvoldoende sperma is geïsoleerd, kan tegenstrijdige emoties veroorzaken, aangezien de mannelijke partner ondanks deze nieuwe behandeling wellicht moet accepteren dat hij toch geen zijn eigen genetisch kind. In een dergelijke situatie kan te snel acceptatie van de noodzaak om donorsperma te gebruiken worden bereikt, wat in de toekomst tot problemen kan leiden bij de acceptatie van een kind. Owens en Edelmann (1993) benadrukken dat zowel mannen als vrouwen zich zorgen maken over toekomstige afwijzing van het kind wanneer het gebruik van donorsperma wordt overwogen, en de verpleegkundig specialist moet ervoor zorgen dat koppels hun beslissingen nemen nadat ze voldoende begeleiding hebben gekregen.
ICSI en IVF houden zich bezig met vrouwen ondanks de onvruchtbaarheid van de kant van de man, en om zijn gevoelens van betrokkenheid en controle te vergroten, moet de mannelijke partner zo veel mogelijk worden betrokken bij de planning en organisatie van de behandeling, indien van toepassing . De man kan van streek zijn bij het zien van zijn partner die de chirurgische ingreep ondergaat, en sommige vrouwen kunnen zelfs een hekel hebben aan het nemen van medicijnen en het herstel van de eicel ervaren wanneer ze zichzelf als onschuldig beschouwen. Het is mogelijk dat mannen die eerder een vasectomie hebben ondergaan en daarom ICSI nodig hebben om meer kinderen te krijgen, verhoogde schuldgevoelens en angst ervaren op het moment van eicelherstel, omdat ze getuige zijn van het ongemak van hun partner.
In mijn ervaring melden sommige paren dat, aangezien ICSI nog een relatief nieuwe behandeling is, hun families zeer beperkt begrip en acceptatie hebben met betrekking tot de behandeling en dit kan door sommigen worden gezien als een gebrek aan steun en aanmoediging van familieleden. Ouders van de mannelijke partner kunnen schuldgevoelens en schuldgevoelens hebben en proberen misschien vast te stellen hoe en wanneer het probleem van hun zoon zich heeft ontwikkeld. Mannen kunnen ook in hun verleden zoeken naar een verklaring, en eventuele onopgeloste schuldgevoelens over gedrag in het verleden moeten worden geïdentificeerd en indien nodig worden aangepakt.
Elk gevoel van een laag zelfbeeld en falen dat een man ervaart die een vruchtbaarheidsbehandeling ondergaat, kan verder worden verergerd als de paren geen ICSI-behandeling kunnen betalen, omdat er vaak geen NHS-financiering beschikbaar is voor deze behandeling. De mannelijke partner kan het gevoel hebben dat hij gefaald heeft in zijn rol als financiële dienstverlener en er kunnen conflicten ontstaan als DI dan de enige optie is voor het paar. Schover, Thomas, Miller, Falcone, Attaran en Goldberg (1996) stellen dat de ontwikkeling van ICSI een tweeledig zorgsysteem heeft gecreëerd voor mannen met een ernstig beperkte vruchtbaarheid:een genetisch kind als je het kunt betalen, en anders zijn de opties van een kind dat niet biologisch verwant is of zonder technologie leeft, niet gepaard gegaan met een toename van het bewustzijn van de relatie tussen onvruchtbaarheid en psychologische factoren, vooral wanneer het gaat om onvruchtbaarheid door mannen. Dit kan een reflectie zijn op de medische opleiding, in die zin dat er doorgaans meer
nadruk op diagnose ligt dan op de sociale en psychologische dimensie van onvruchtbaarheid. Verder onderzoek is nodig om de impact van mannelijke onvruchtbaarheid op een paar te beoordelen, maar het kan zijn dat de ontwikkeling van ICSI fondsen heeft omgeleid die mogelijk zijn gebruikt voor onderzoek op dit gebied.
Artsen op het gebied van reproductieve geneeskunde zijn voornamelijk mannen die problemen kunnen hebben met de onvruchtbare man vanwege hun eigen overtuigingen en ervaring met mannelijke ideologie. Er is vaak een snel personeelsverloop binnen Assisted Conception Units en er zijn weinig specialisten in mannelijke onvruchtbaarheid. HFEA identificeert en benadrukt in hun praktijkcode (1993) de behoefte aan counseling, en dit is een gebied waar verbeteringen kunnen worden aangebracht op het gebied van mannelijke onvruchtbaarheid. Counseling
moet direct beschikbaar zijn, op een positieve manier worden gepromoot en aangemoedigd worden voor alle paren die ICSI ondergaan.
De onvruchtbaarheidsverpleegkundige heeft een belangrijke rol om ervoor te zorgen dat de emotionele behoeften van de mannelijke partner vanaf het begin duidelijk worden geïdentificeerd. Een niet-bedreigende omgeving is essentieel om ervoor te zorgen dat mannen zich niet machteloos en ongecontroleerd voelen bij het bezoeken van klinieken. Continuïteit van de zorg kan beide partners in staat stellen hun angsten gemakkelijker te uiten, en als de mannelijke partner van mening is dat een benoemde verpleegkundig specialist een duidelijk begrip heeft van zijn gevoelens met betrekking tot de onvruchtbaarheid, kan hij meer bereid zijn om hulp en advies te zoeken. Binnen een ACU is het zeer nuttig om een verpleegkundig specialist te hebben die alle aspecten van ICSI-behandeling goed begrijpt, omdat dit ervoor zorgt dat koppels altijd weten met wie ze contact moeten opnemen over hun behandeling.
De acceptatie van onvruchtbaarheid is moeilijk, ongeacht de diagnose, maar Lee (1996) stelt dat sommige mannen hun onvruchtbaarheid misschien nooit zullen accepteren. Ondanks dat het als een revolutionaire behandeling wordt gezien, is ICSI nog steeds niet erg succesvol en wordt het vanwege financiële beperkingen misschien niet eens gezien als een optie voor veel paren. This technology may therefore be giving some men unrealistic hope that a solution for their infertility may be found, and the nurse specialist should ensure that all couples
should have the relevant facts relating to their chances of success. Discussion regarding coping strategies for the couple will be useful in the event that the treatment will fail, and more long-term follow up and counselling should be available to ensure that all specific emotions are being dealt with, and other treatment options such as DI are being considered in a rational and logical manner.
Carole Mallinson is a healthcare professional offering webmasters
products with full resale rights.