Mensagem de bypass rhabdomyolysis
Pergunta
PERGUNTA: Eu sou uma nova enfermeira em um assoalho-med surg (graduado em maio passado). Algumas noites atrás eu tinha um paciente do sexo feminino, o IMC de 61, que veio para o nosso piso às 11: am após um laparoscópica Roux-en-Y bypass gástrico. Para turno do dia (e eu acredito que isso inclui intra-cirúrgica), sua produção de urina foi anotado para ser 120cc. Ela tinha um bolus de 1 litro de soro fisiológico no turno diurno.
Durante turno da noite, sua produção de urina caiu para cerca de 5 cc por hora. O cirurgião de plantão no 1h encomendou dois bolos de 500cc de soro fisiológico normal, ambos os quais eu dei a nenhum efeito. Quando saí às 6:30 da manhã, sua saída do turno da noite de urina de 12 horas tinha sido 60cc de urina cor de chá. Ela também teve náuseas e vómitos, 100cc do vómito líquido marrom com pequenos pedaços. Ela relatou dor só para seus locais de incisões, que foi controlado com um Dilaudid PCA
Em casa no dia seguinte eu pesquisei "produção de urina cirurgia de baixo pós bariátrica" e encontrou um artigo em Bariátrica Times (http: //. bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) sobre rabdomiólise (RML), após a cirurgia de bypass. O artigo citou um estudo que relataram uma incidência de 75% da RML em pacientes com bypass gástrico ( "Outro estudo prospectivo que definiu RML como um nível de CPK pós-operatória maior que 1,050IU /L relataram uma incidência de seis por cento da RML em pacientes banda gástrica (mais curto procedimentos) e uma incidência de 75 por cento em bypass gástrico (procedimentos mais longos) pacientes. [6] ").
eu não sei exatamente quanto tempo ela estava em cirurgia, mas eu não acho que a cirurgia poderia ter começado mais cedo do que 7:00 e ela estava em nosso andar às 11h.
1) Sem saber nível de CPK sérica desta mulher, isso soa como insuficiência renal aguda secundária a RML? E se assim for, (2) o que você acha desta declaração na Wikipedia: "pacientes Rabdomiólise que sofrem de insuficiência renal aguda (IRA) pode ter uma taxa de mortalidade tão alta quanto 20%." (Http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis)
De nota, o BP tinha sido tendência de queda de cerca de 135/80 imediatamente pós-op para cerca de 90/55 em 1h, onde permaneceu durante todo as primeiras horas da manhã. Seu equilíbrio de fluidos 24 horas foi anotado para ser + cerca de 4,5 litros. Sims 3) Tenho notado pacientes pós-operatórias bariátricas reter essas quantidades de líquidos antes, durante vários dias a fio, mesmo com a produção de urina adequada, o que está acontecendo fisiologicamente que as pessoas retêm muito fluido pós-operatório como este?
muito obrigado por dedicar seu tempo para responder a estas perguntas
Atenciosamente,
Rebecca
rESPOSTA:. Rebecca, e eu sou realmente impressionado com o seu nível de preocupação e seu follow-through sobre este paciente. A curiosidade intelectual e da iniciativa está a tomar para aprender mais sobre a doença deste paciente irá atendê-lo bem durante sua carreira de enfermagem - manter o bom trabalho
vou tentar dar-lhe algumas informações adicionais e discernimento, embora! Eu vou ser um pouco limitado pelo formato escrito e o fato de que eu preciso para evitar dar-lhe conselhos médicos desde que eu tenho nenhuma relação médico com este paciente.
você pinta um retrato de um paciente que é significativamente doente depois um procedimento de bypass gástrico pouco longo. Ela é super obesos mórbidos, e é hipotensor com baixa produção de urina dentro de 24 horas de terminar seu procedimento cirúrgico. A náusea com vômitos acastanhada e pequenos pedaços é difícil para mim para se encaixar no resto da imagem, mas também a respeito. Vou listar os meus pensamentos sobre alguns potenciais causas subjacentes, com dados que pode apoiar ou refutar algumas dessas idéias. Vou listar estes na ordem em que suponho ser mais provável:
1) Terceiro espaçamento - > hipotensão - > insuficiência renal /falha. Terceiro espaço soa benigna, mas em um grande paciente com um abdômen apertado devido à obesidade, edema abdominal pode ir para
2) sangramento 'síndrome compartimental abdominal. "- Pode ocorrer dentro do intestino (o que explicaria a emese acastanhado) ou na cavidade abdominal. Verificando a hemoglobina /hematócrito seria a coisa chave para distinguir sangramento do terceiro espaço
3) intestinal aguda obstrução -., Por vezes, se o procedimento laparoscópico é muito difícil ou confusa, o intestino pode ser deixado preso em um estranho ou posição obstruída ( "hérnia interna", por exemplo). Este intestino se tornaria edematoso e fazer o paciente muito doente muito rapidamente. Diagnosticar por tomografia computadorizada ou re-operação. Pacientes com este problema têm muita dor abdominal
4) fístula -. Um vazamento da anastomose superior (gastro-jejunostomia) ou inferior a anastomose (jejuno-jejunostomia) pode causar uma série de perda de fluido, e é risco de vida. Diagnosticar por TC ou re-operação
5) rabdomiólise -. Eu coloquei essa última, porque eu acho que (ao contrário das pequenas estudos relatados na Bariátrica vezes) rabdomiólise acontece muito raramente, na prática bariátrica habitual
Em todos os casos acima, fluidos bolus IV são um primeiro passo razoável. Mais fluidos podem ser necessários. Os testes de laboratório ou um CT são provavelmente apropriada, se o problema não esclarecer rapidamente ou se eles se deteriorar.
Espero que este seja útil.
Boa sorte para você,
Dr JP
---------- ---------- ACOMPANHAMENTO
PERGUNTA: Dr JP, muito obrigado pelas suas palavras de incentivo e de sua garantia ", fluidos bolus IV são um primeiro passo razoável." Este paciente era o mais grato, apreciativo, e pediu desculpas que eu já tive. Espero que esta cirurgia prolonga e melhora a sua vida ao invés de diminui-lo.
1) Então, estou certo em inferir que é a pressão do peso simples de grandes quantidades de tecido adiposo no abdome que impede distensão abdominal adequada durante o processo de terceiro espaço, aumentando o risco de síndrome compartimental abdominal? Será que a gordura visceral desempenhar um papel bem?
2) O que causa terço espaçamento, em primeiro lugar? A resposta inflamatória geral? Mesmo sem uma complicação, como uma hérnia interna? Tenho visto muitos pacientes no pós-operatório reter líquidos - facilmente 4 litros por dia, mesmo em pacientes jovens, bastante saudáveis, sem quaisquer fatores obviamente contribuintes, como CHF
eu voltar ao trabalho esta noite.. Eu vou estar curioso para ver se eu posso seguimento deste paciente. Obrigado novamente por seu tempo e consideração. Restaurant - Rebecca
Resposta
Rebecca,
Você é apenas de direito no que respeita às razões que pacientes de cirurgia bariátrica estão em maior risco de síndrome compartimental abdominal. Não é exatamente um fenômeno de peso (apesar de que é a questão principal para a rabdomiólise, onde o peso - > pressão sobre as superfícies posteriores). É um pouco mais preciso considerar que as vísceras adiposo-laden (fígado, intestino, mesentério, omento, etc) estão bem "embalado" para o abdômen de modo que mesmo antes da cirurgia o paciente obeso tem a pressão abdominal maior do que o normal. O exemplo clássico é o paciente obeso masculino cujo peso é tudo em seu abdômen, com uma barriga "bola de praia". De qualquer forma, o fato de que já é elevada pressão significa que há muito pouco espaço para o inchaço.
Terceiro espaçamento acontece com qualquer grande estressor, como a cirurgia, sangramento, sepse, grande trauma contuso, anafilaxia, e outros. Não está claro exatamente por que, mas quando há grande estresse /inflamação, os vasos sanguíneos capilares tornam-se "permeável" e fluido que deve estar nas fugas de corrente sanguínea para fora em todos os tecidos do corpo. Uma vez que o fluido não está a circular na corrente sanguínea do paciente é eficazmente "seca", o que significa que não é suficiente volume de sangue para o coração de bombear eficazmente. Como não existe atualmente qualquer droga para fazer os capilares parar vazamento, a resposta é dar mais fluido para compensar o líquido que está perdido.
Boa sorte para o seu paciente,
Dr JP
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