A "recorrência tardia" ou recidiva do câncer de mama refere-se a cânceres que voltam após cinco anos , mas pode não retornar por 10 anos, 20 anos ou até mais. Para pessoas que têm tumores positivos para receptores de estrogênio, o câncer é, na verdade, mais provável que se repita após cinco anos do que nos primeiros cinco anos.
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Em contraste com a crença comum de que sobreviver por cinco anos após o tratamento do câncer é equivalente a uma cura, com tumores de mama sensíveis a hormônios (positivos para receptores de estrogênio e/ou progesterona), há uma taxa constante de risco de recorrência para pelo menos 20 anos após o diagnóstico original, mesmo com tumores linfonodais negativos muito pequenos.
No geral, a chance de um tumor positivo para o receptor de estrogênio se repetir (recorrência distante) entre cinco e 20 anos após o diagnóstico varia de 10% a mais de 41%, e as pessoas com esses tumores permanecem em risco pelo resto de suas vidas.
A consciência do risco de recorrência tardia é importante por vários motivos. As pessoas muitas vezes ficam chocadas ao saber que o câncer de mama voltou depois de, digamos, 15 anos, e os entes queridos que não entendem esse risco geralmente são menos propensos a dar apoio à medida que você lida com o medo da recorrência.
Enquanto a quimioterapia tem pouco efeito sobre o risco de recorrência tardia, a terapia hormonal tem, e a estimativa esse risco pode ajudar a determinar quem deve receber terapia hormonal prolongada (além de cinco anos). Finalmente, as recorrências tardias podem diferir da recidiva precoce (dentro de cinco anos) no que diz respeito aos locais de metástases e sobrevida.
Fatores como tamanho inicial do tumor, número de nódulos envolvidos e status do receptor influenciam o risco de recorrência tardia, mas a biologia do tumor parece ter o maior efeito, e a pesquisa está procurando ativamente maneiras de analisar a expressão gênica e o número de cópias para prever o risco.
Câncer de mama sensível a hormônio (aqueles que são positivos para receptores de estrogênio e/ou progesterona ) representam cerca de 70% dos cânceres de mama. São esses tumores que são mais propensos (mais de 50%) a voltar após cinco anos do que durante os primeiros cinco anos após o diagnóstico, embora alguns tumores triplo-negativos também representem risco.
No passado, pouco se sabia sobre metástases tardias, pois muitos estudos seguiram pessoas por apenas um curto período de tempo, por exemplo, por um período de cinco anos após o diagnóstico. Para entender melhor a incidência de recorrência tardia, um estudo de 2017 publicado no New England Journal of Medicine analisaram a incidência de recorrência entre cinco anos e 20 anos após o diagnóstico em pessoas com até 75 anos de idade que não apresentavam evidências de câncer (não apresentavam doença) após cinco anos de terapia hormonal (tamoxifeno ou inibidor da aromatase).
Para aqueles que tinham tumores positivos para receptores hormonais, houve um taxa constante de recorrência a cada ano de cinco anos para 20 anos. Um pequeno número de pessoas com câncer de mama triplo negativo também apresentou recorrências tardias.
Uma pesquisa liderada pela Canadian Breast Cancer Network descobriu que as mulheres geralmente subestimam o risco de recorrência tardia. Na pesquisa, apenas 10% estavam cientes do risco de recorrência após cinco anos de terapia com tamoxifeno e 40% sentiram que estavam curados após atingir a marca de cinco anos.
Muitos sobreviventes de câncer de mama subestimam o risco de recorrência tardia.
A recorrência do câncer de mama a qualquer momento pode ser devastadora. Enquanto 6% a 10% dos tumores de mama são diagnosticados quando a doença já é metastática (estágio 4), 90% a 94% dos cânceres de mama metastáticos representam uma recorrência distante de câncer de mama anterior em estágio inicial (câncer que era originalmente estágio I, estágio II ou estágio III).
Como as metástases distantes são responsáveis por cerca de 90% das mortes por câncer de mama, encontrar maneiras de reduzir o risco de recorrência é fundamental para melhorar a taxa de sobrevivência da doença. No geral, estima-se que cerca de 30% dos cânceres de mama se repetirão em locais distantes.
A recorrência do câncer de mama pode ser local (dentro da mama), regional (envolvendo linfa próxima nódulos) ou distantes (com disseminação para áreas como ossos, pulmões, fígado ou cérebro). São recorrências distantes que são discutidas aqui.
Onde o câncer de mama se espalha?
Existem vários fatores de risco que aumentam o risco de recorrência geral (combinando tanto recidivas tardias). Esses incluem:
Também existem fatores que parecem não afetar o risco de recorrência. As taxas de recorrência são as mesmas para mulheres que fizeram mastectomia ou mastectomia com radiação e também são as mesmas para mulheres que fizeram mastectomia simples versus mastectomia dupla.
Ao discutir o status do receptor e as taxas de recorrência, é importante observar que não há dois tumores mesmo, e os cânceres de mama - mesmo aqueles com o mesmo status de receptor - são um grupo heterogêneo de tumores. Dito isto, o status do receptor desempenha um papel significativo em quando as recorrências podem ocorrer.
Nos tumores com receptor de estrogênio negativo (HER2 positivo ou triplo negativo), o risco de recorrência atinge o pico em torno de dois anos após o diagnóstico, e é relativamente incomum após cinco anos.
Os tumores positivos para receptores de estrogênio e/ou progesterona, em contraste, são mais propensos a ocorrem mais de cinco anos após o diagnóstico do que nos primeiros cinco anos em pessoas tratadas com terapia hormonal. Dito isto, alguns tumores positivos para hormônios são mais propensos a recorrer tardiamente do que outros.
No câncer de mama com receptor de estrogênio positivo (tumores sensíveis ao hormônio), mais da metade das recorrências ocorrem após cinco anos.
Os tratamentos também desempenham um papel nas recorrências precoce e tardia. Embora a quimioterapia possa reduzir significativamente o risco de recorrência nos primeiros cinco anos, ela tem muito menos influência no risco de recorrência tardia.
A terapia hormonal reduz o risco de recorrência nos primeiros cinco anos (diminui o risco em mais de um terço com tamoxifeno e ainda mais com inibidores da aromatase), mas também pode reduzir o risco de recorrências tardias. É essa redução no risco que levou a recomendações para estender a terapia hormonal para pessoas de alto risco além de cinco anos.
A extensão da terapia hormonal de cinco para 10 anos demonstrou reduzir o risco de recorrência tardia, mas o risco de recorrência precisa ser ponderado em relação aos efeitos colaterais da terapia continuada.
Um estudo de 2019 descobriu que pessoas com tumores luminais A continuaram a ter benefícios significativos com o tamoxifeno terapia por 15 anos pós-diagnóstico.
A adição de bifosfonatos (Zometa ou Bonefos) a um inibidor de aromatase na pós-menopausa mulheres com câncer de mama em estágio inicial podem melhorar a sobrevida, mas é muito cedo para determinar o efeito nas recorrências tardias. Os bisfosfonatos reduzem o risco de metástases ósseas, mas os locais mais comuns de recorrência tardia à distância são o cérebro, o fígado e os pulmões.
Bisfosfonatos para câncer de mama em estágio inicial
Como observado anteriormente, os fatores de risco para recorrência tardia podem diferir daqueles de recorrências que ocorrem nos primeiros cinco anos.
O risco de recorrência está ligado ao tamanho do tumor original, bem como ao número de linfonodos positivos, embora esses fatores sozinhos não possam explicar todas as recorrências. No estudo de 2017 observado anteriormente, para as mulheres que ficaram livres do câncer após cinco anos de terapia hormonal, o risco de recorrência foi maior para aquelas que tiveram grandes tumores que se espalharam para quatro ou mais linfonodos (40% nos próximos 15 anos ), e menor com tumores pequenos e com nódulo negativo.
O risco de recorrência desses pequenos tumores com nódulo negativo, no entanto, permanece significativo em aproximadamente 1% ao ano até pelo menos 20 anos após o diagnóstico. Devido à expectativa de vida do câncer de mama metastático (atualmente em torno de três anos), o risco de morte fica um pouco atrás da recorrência. Dentro desses intervalos, o risco de recorrência foi maior em mulheres com tumores maiores ( T2) do que tumores menores (T1). O grau do tumor e o Ki-67 tiveram apenas valor preditivo moderado, e o status do receptor de progesterona e o status HER2 não tiveram valor preditivo neste estudo. É digno de nota que as mulheres que tinham um a três linfonodos positivos tinham duas vezes mais chances de têm seu câncer recorrente em locais distantes entre cinco anos e 20 anos pós-diagnóstico do que nos primeiros cinco anos, e aqueles que têm tumores com nódulo negativo foram cerca de quatro vezes mais propensos a ter uma recorrência tardia do que precoce. A taxa constante de recorrência significa que o risco de um câncer de mama com receptor de estrogênio positivo recorrência entre 15 e 16 anos após o diagnóstico é o mesmo que o risco de recorrência entre cinco e seis anos após o diagnóstico. Os tumores que são positivos para o receptor de estrogênio, mas negativos para a progesterona, parecem ter um risco maior de recorrência nos primeiros cinco anos, principalmente em tumores altamente proliferativos. O efeito do status do receptor de progesterona na recorrência tardia é menos claro, com resultados conflitantes em estudos diferentes. Um estudo publicado em Oncology analisaram os fatores de risco para recorrência após 10 anos. Neste estudo de 4.774 pacientes, a taxa de sobrevida livre de doença em 10 anos foi de 79,5%, e a incidência de recorrência em 10 anos ou mais foi de 5,8%. Verificou-se que os linfonodos positivos no momento do diagnóstico, bem como os tumores positivos para o receptor de progesterona, foram significativamente correlacionados com a recorrência muito tardia. Em vez de simplesmente "presente ou ausente", existem diferentes graus de sensibilidade ao estrogênio, com alguns tumores positivos para receptores de estrogênio são muito mais sensíveis ao efeito do estrogênio do que outros. Em um estudo de 2016, quase todas as pessoas que sofreram recaídas tardias tinham altos títulos de receptores de estrogênio (maiores ou iguais a 50%). Cânceres com menor grau de tumor também foram mais propensos a recorrer após cinco anos. O impacto da recorrência tardia à distância não pode ser suficientemente enfatizado. Uma vez que o câncer de mama é metastático, não é mais curável. Embora existam alguns sobreviventes de longo prazo com câncer de mama em estágio 4 (metastático), a expectativa de vida média atualmente é de apenas três anos. Dada a importância da recaída tardia e distante do câncer de mama, os pesquisadores analisaram vários de maneiras de prever recorrências tardias. Uma calculadora (CTS-5 Calculator) é uma ferramenta que usa o tamanho do tumor, número de linfonodos, idade e grau do tumor para prever recorrência à distância após cinco anos de terapia endócrina. Ele divide o risco de recorrência nos próximos cinco anos a 10 anos em baixo risco (menos de 5%), risco intermediário (5% a 10%) ou alto risco (maior que 10%). Infelizmente, subtipagem clínica, patológica (ao microscópio) e imuno-histoquímica (status do receptor ) podem fornecer uma estimativa, mas são limitadas em sua capacidade de prever a recorrência tardia para qualquer indivíduo específico. Por esse motivo, os pesquisadores vêm avaliando fatores biológicos (subtipagem molecular) para restringir ainda mais para baixo quem está em risco. Os subtipos moleculares podem ser divididos em: No geral, um painel de testes genômicos parece ser muito mais preciso do que qualquer indivíduo teste. Vários métodos diferentes foram avaliados quanto à capacidade de prever recorrência tardia. Alguns deles incluem: Maior expressão de genes responsivos ao estrogênio :Um estudo de 2018 descobriu que pessoas com câncer de mama ER+/HER2 negativo que tinham maior expressão de genes responsivos ao estrogênio (usando perfis de mRNA) e não foram tratadas com terapia hormonal estendida tinham um alto risco de recorrência após cinco anos. Ensaios multigênicos :Vários ensaios multigênicos podem ajudar a prever a recorrência tardia, mas usar essas informações para descobrir quando estender a terapia hormonal requer mais pesquisas. Uma avaliação de 2018 de uma assinatura de 18 genes e 10 anos descobriu que as informações sobre o prognóstico eram semelhantes a outros testes, incluindo Oncotype DX Recurrence Score, Prosigna PAM50 risk of recorrência score, Breast Cancer Index e IHC4. Pesquisadores desenvolveram recentemente um modelo para identificar 11 subtipos integrativos de câncer de mama com diferentes riscos e momento da recorrência, de acordo com as descobertas de um estudo de 2019 publicado on-line na Natureza. Foram identificados quatro subtipos integrativos associados a um alto risco de recorrência tardia (um taxa de recorrência de 47% a 62%). Ao todo, esses quatro subtipos representaram cerca de 26% dos cânceres de mama que eram positivos para o receptor de estrogênio e negativos para o HER2. Esses subtipos incluíam tumores que tinham um número de cópias enriquecido com alterações em genes que se acredita conduzir o crescimento do câncer (mutações ou alterações de driver), incluindo: (É digno de nota que vários deles são segmentáveis, o que significa que atualmente existem terapias direcionadas disponíveis que visam a mutação genética ou outra alteração). Eles também foram capazes de identificar um subgrupo de tumores triplo-negativos que provavelmente não recorrência após cinco anos, bem como um subgrupo no qual as pessoas continuam em risco de recorrência tardia. Foi desenvolvida uma calculadora de recorrência de câncer de mama, incluindo subtipos integrativos, mas, no momento, isso é apenas para fins de pesquisa. Além disso, biópsia líquida (amostras de exame de sangue) para a presença de células tumorais circulantes cinco anos após o diagnóstico também pode ajudar a prever a recorrência tardia. Em um estudo de 2018 publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) , as mulheres que tinham células cancerosas no sangue (células tumorais circulantes) cinco anos após o diagnóstico tinham cerca de 13 vezes mais chances de apresentar uma recorrência do que aquelas que não tinham. A descoberta foi significativa apenas para as mulheres que tinham tumores positivos para receptores de estrogênio, e nenhuma das mulheres que tinham células tumorais circulantes no sangue, mas tumores negativos para receptores de estrogênio, experimentou uma recorrência. Dito isso, essas descobertas, juntamente com a subtipagem molecular, oferecem esperanças de que os médicos sejam melhores capaz de prever quem deve receber terapia hormonal prolongada no futuro. As razões pelas quais as células cancerígenas podem permanecer dormentes por longos períodos de tempo iludiram os pesquisadores. data e é muito difícil de estudar. As células cancerosas dormentes são difíceis de detectar e faltam modelos animais. Várias hipóteses foram propostas para explicar como essas células permanecem adormecidas e como elas podem ser reativadas ou "acordadas". Enquanto dormentes, essas células são de fato a maior ameaça para as pessoas diagnosticadas com doença em estágio inicial. Acredita-se que, na maioria dos casos, as células de câncer de mama metastatizam (em pequenos números ou micrometástases) ) antes que o câncer seja detectado, e descobriu-se que cerca de 30% das pessoas com câncer de mama em estágio inicial têm células cancerígenas na medula óssea. Como essas células não estão se dividindo ativamente, elas não são sensíveis a tratamentos como a quimioterapia que interferem na divisão celular. O microambiente do tumor provavelmente também desempenha um papel, não importa o mecanismo. As células cancerígenas não funcionam sozinhas, mas na verdade “recrutam” células normais próximas para ajudar no seu crescimento e sobrevivência. A conversa cruzada entre células cancerígenas metastáticas e o microambiente tumoral pode afetar a vigilância imunológica (se o sistema imunológico vê ou não células cancerígenas), a angiogênese (o crescimento de novos vasos sanguíneos que permitem que um tumor cresça) e muito mais. Em 2019, os cientistas descobriram um conjunto de genes que parecem ajudar a manter alguns tipos de câncer células (mieloma) dormentes, oferecendo esperança de que avanços na compreensão da biologia da dormência estejam próximos. Dada a importância das células cancerosas latentes, o Reino Unido (Reino Unido) estabeleceu um desafio (Grand Challenge Award) para os cientistas identificarem e atacarem células cancerígenas dormentes. Se os tratamentos puderem ser desenvolvidos para manter as células cancerígenas em seu estado adormecido ou, em vez disso, possam se livrar delas mesmo enquanto estão adormecidas, um grande progresso pode ser feito na sobrevivência. Para pessoas que têm câncer de mama com receptor de estrogênio positivo (e alguns tumores triplo negativo ), reduzir o risco de recorrência tardia é fundamental para reduzir as mortes pela doença. Embora a quimioterapia reduza principalmente as recorrências precoces, a terapia hormonal pode reduzir o risco de recorrência tardia. Infelizmente, tanto o tamoxifeno quanto os inibidores de aromatase têm efeitos colaterais que podem reduzir a qualidade de vida de uma pessoa, e os riscos e benefícios de estender o tratamento além de cinco anos devem ser cuidadosamente ponderados para cada indivíduo. Após cinco anos de terapia com tamoxifeno, prolongar o tratamento por mais cinco anos com tamoxifeno ou um inibidor de aromatase reduz o risco de recorrência tardia em 2% a 5%. Existem alguns estudos (mas não todos) que sugerem que o uso regular de aspirina está associado com menor risco de recorrência, mas a aspirina também está associada a efeitos colaterais. Um ensaio clínico está atualmente em andamento e esperamos definir melhor o papel da aspirina nesse cenário. Até lá, as pessoas podem conversar com seus oncologistas sobre os benefícios e riscos, especialmente se houver outras razões pelas quais a aspirina pode ser benéfica, como reduzir o risco de doenças cardíacas. Existem algumas coisas que as mulheres podem fazer para diminuir o risco de recorrência tardia: A pesquisa está em andamento não apenas para entender melhor quem pode ter uma recorrência tardia, mas também para avaliar métodos potenciais para reduzir essas recorrências. Estudos estão em andamento analisando aspirina, ácidos graxos ômega-3 e terapia adjuvante - o estudo "CLEVER" com Afinitor (everolimus) e Plaquenil (hidroxicloroquina) - com a esperança de atingir células cancerígenas dormentes e muito mais. Os pesquisadores também estão se perguntando se o uso de inibidores de CDK4/6, como Ibrance (palbociclib) ou Kisqali (ribocicib), no câncer de mama em estágio inicial pode reduzir as recorrências, mas não há evidências no momento. Apesar da importância, a pesquisa sobre o que desencadeia as células cancerosas adormecidas está em seu infância. Embora existam alguns testes que podem detectar (ver biomarcador) recorrência do câncer de mama antes dos sintomas estão presentes, o diagnóstico precoce de uma recorrência não demonstrou melhorar as taxas de sobrevida no momento atual. Lidar com o medo de recorrência pode ser desafiador, especialmente quando o risco de recorrência persiste como nos cânceres de mama com receptor de estrogênio positivo. No passado, muitas pessoas sentiam que, se atingissem a marca de cinco anos, as chances de ficarem livres em casa eram altas. A pesquisa de longo prazo, infelizmente, dissipou essa crença. Algum grau de medo pode ser uma coisa boa. A consciência de que o câncer de mama pode voltar muitas vezes leva as pessoas a ter cuidado com as consultas de acompanhamento e buscar mudanças no estilo de vida saudável para reduzir o risco. No entanto, muito medo pode ser paralisante. Muitas pessoas ainda acreditam que o câncer de mama, mesmo a doença hormonal positiva, é essencialmente curado após cinco anos; isso pode levar a mal-entendidos nas famílias. Os entes queridos que não entendem a recorrência tardia podem minimizar seus sentimentos ou criticá-lo quando você pensa em "tumor cerebral" toda vez que tem dor de cabeça. Até que as informações sobre a recorrência tardia se tornem mais conhecidas e, embora seja frustrante, você pode precisar educar os entes queridos sobre o risco e por que você deve se preocupar quando desenvolver sintomas novos ou inexplicáveis. Quando o câncer se repete em um local distante, não é mais câncer de mama em estágio inicial. As características do câncer também podem mudar. Os tumores que são inicialmente positivos para o receptor de estrogênio podem agora ser negativos e vice-versa (algo conhecido como "discordância"). O status HER2 também pode mudar. Por esse motivo, e porque agora existem várias alterações que podem ser direcionadas (drugs that can treat specific genetic changes), it's important for people to have a biopsy and genetic testing of their tumor (such as next-generation sequencing). Late recurrence is associated with a better prognosis than early recurrence in estrogen receptor-positive breast cancer. A 2018 study in Clinical Breast Cancer found that survival after recurrence was significantly longer in people with a late versus early recurrence (52 months versus 40 months). In this study, the lungs were the most common site of late distant recurrence. Learning that late recurrences are common with hormone receptor-positive breast cancer can be disconcerting. The constant rate of recurrence after five years goes against popular opinion that surviving five years equates with a cure or, at least, each year you survive means a lower risk of recurrence. While most often we hear of triple-negative or HER2 positive breast cancer being "worse," there are challenges regardless of the type of breast cancer you have. In some ways, hormone receptor-positive tumors are more treatable but may be less curable. Every breast cancer is different, and even cancers of the same stage and receptor status are a heterogeneous group of tumors. For this reason, it's important to talk to your oncologist about your particular cancer. Some people clearly benefit from extended hormonal therapy (more than five years) but for others, the risks outweigh benefits. As with all aspects of cancer care, addressing the risk of late recurrence requires you to be your own advocate in your care. Taking an active part in the breast cancer community can not only give you an opportunity to talk with others who are coping with the prolonged risk of recurrence, but to learn about the latest research into recurrence risk and possible options to lower the risk.
Taxa de recorrência tardia e status do linfonodo Anos após o diagnósticoRecorrência (óbito):Nó NegativoRecorrência (óbito):1-3 Nódulos PositivosRecorrência (Morte):4-9 Nódulos5 anos6% (3%)10% (5%)22% (12%)10 anos11% (8% )19% (14%)36% (29%)15 anos16% (12%)25% (21%)45% (40%)20 anos22% (15%)31% (28%)52% (49% )
Status do receptor de progesterona
Positividade do receptor de estrogênio
Impacto da recorrência tardia
Estágio 4 Expectativa de Vida do Câncer de Mama e Sobreviventes a Longo Prazo Previsão de recorrência tardia
Subtipos intrínsecos e recorrência tardia
Subtipos integrativos e recorrência tardia
Células tumorais circulantes 5 anos após o diagnóstico
O uso de biópsias líquidas para prever a recorrência ainda está em fase de investigação e não é usado atualmente na tomada de decisões sobre se a terapia hormonal deve ou não ser continuada por mais de cinco anos.
Por que recorrência tardia?
Redução do risco de recorrência tardia
Tratamento médico
O que as mulheres podem fazer sozinhas
Maneiras não medicamentosas de reduzir o risco de recorrência Direções futuras
Impedindo que células cancerosas adormecidas "acordem"
Triagem de recorrência
Lidando com o medo da recorrência
Se você está lutando com esse medo, procurar ajuda profissional pode ser sábio. E, de fato, houve até estudos ligando o apoio psicológico à sobrevivência.
O mito e o estigma da cura de "5 anos"
9 maneiras de lidar com o medo da recorrência do câncer Quando o câncer se repete após 5 anos
Prognosis of Late vs. Early Cancer Recurrence
A Word From Verywell