Triagem de câncer de mama para sobreviventes de câncer de infância

A triagem para o câncer de mama nos sobreviventes de câncer na infância é importante, pois o risco pode ser significativo. De fato, alguns sobreviventes de câncer de infância têm o risco de desenvolver câncer de mama tão alto quanto as mulheres que carregam mutações no BRCA. Felizmente, foi determinado que a triagem anual, a partir dos 25 anos, com ressonância magnética da mama e mamografia, pode reduzir em 50%o câncer de mama.

Nem todo mundo que sobrevive ao câncer de infância tem o mesmo risco. Tendo recebido radiação torácica, certos medicamentos quimioterapia, tendo uma mutação genética associada ao câncer de mama ou histórico familiar de câncer de mama estão todos associados a um risco maior (mas o risco permanece alto mesmo em sobreviventes que não têm esses fatores de risco).

A questão da triagem do câncer de mama após o câncer na infância só se tornará mais importante. Atualmente, existem mais de 400.000 sobreviventes de câncer na infância nos Estados Unidos, e esse número está crescendo devido a melhores tratamentos e taxas de sobrevivência. Ao mesmo tempo, enquanto menos pessoas recebem radiação do que no passado e a entrega melhorou, o risco de câncer secundário não diminuiu. O câncer de mama ainda leva muitas mulheres a cada ano, e aquelas que desenvolvem a doença após o câncer na infância têm taxas de sobrevivência mais baixas.

Examinaremos a incidência de câncer de mama nos sobreviventes, com que idade você deve se preocupar, os tipos de métodos de triagem recomendados e o que a pesquisa mais recente está mostrando.

Câncer de mama em sobreviventes de câncer de infância

Não é incomum que as pessoas tenham que enfrentar um segundo câncer primário (um câncer separado e não relacionado), pois cerca de 20% das pessoas diagnosticadas com câncer hoje já sobreviveram a outro câncer. No entanto, a incidência é maior nos sobreviventes de câncer na infância.

Embora existam riscos aumentados de vários tipos de câncer, o risco de câncer de mama pode ser particularmente alto. Um estudo de 2014 comparou o risco cumulativo de câncer de mama no câncer de infância com aqueles que carregam mutações no BRCA. O risco cumulativo de câncer de mama em mulheres que tiveram uma mutação no gene BRCA1 ou BRCA2 foi de 31%, enquanto o das mulheres que tinham linfoma de Hodgkin quando criança (mas não carregou uma mutação BRCA) foi de 35%. Os dados aos 50 anos não estavam disponíveis para sobreviventes de outros cânceres de infância, mas mulheres com esses outros cânceres tiveram um risco cumulativo de câncer de mama de 15% aos 45 anos.

As mulheres que receberam radiação pelo câncer de infância têm risco de câncer de mama semelhante ao das mulheres que carregam uma mutação BRCA.

Outros estudos também observaram esse risco (veja abaixo).

O câncer de mama tende a ocorrer em uma idade significativamente mais jovem em sobreviventes de câncer infantil do que em mulheres que não o possuem, e as mulheres que desenvolvem um câncer de mama após o câncer na infância têm um alto risco de desenvolver outro.

Incidência em sobreviventes que não receberam radiação

Mesmo sem radiação, o risco de câncer de mama nos sobreviventes da infância é alto. Um estudo de 2016 com mais de 3500 mulheres que sobreviveram ao câncer infantil, mas não receberam terapia de radiação, deixou isso claro. Neste estudo, os sobreviventes da infância tiveram 4,0 vezes mais chances de desenvolver câncer de mama do que a população em geral. A idade mediana do diagnóstico foi de 38 anos (variação de 22 a 47), com um intervalo médio de 24 anos (10 a 34 anos) entre o câncer de infância original e o diagnóstico de câncer de mama. O risco foi mais alto para sobreviventes de sarcoma (5,3 vezes) e leucemia (risco médio 4,1 vezes).

A magnitude de um risco elevado de quatro vezes é mais facilmente compreendido ao observar a incidência geral de câncer de mama. Pensa -se que 1 em 8 mulheres, ou aproximadamente 12%, desenvolverá câncer de mama durante a vida. Multiplicar esse número por 4 resulta em quase 50-50 chances de que essas mulheres enfrentem câncer de mama durante a vida.

Incidência em sobreviventes que receberam radiação

Em sobreviventes de câncer na infância que receberam radiação torácica (10 Gy ou mais), aproximadamente 30% desenvolveram câncer de mama aos 50 anos (a incidência foi um pouco maior entre aqueles que tinham linfoma de Hodgkin a 35%.) Para colocar isso em perspectiva, Entre as mulheres em geral, as mulheres têm aproximadamente 4% de risco de desenvolver câncer de mama aos 50 anos. Isso foi observado com doses mais baixas de radiação entregues a uma grande área (por exemplo, um pulmão inteiro) ou altas doses de radiação no campo do manto . O risco de morte relacionado especificamente ao câncer de mama foi de 12% em cinco anos e 19% aos 10 anos.

Quando o câncer de mama ocorre em sobreviventes?

Como observado, o câncer de mama geralmente ocorre em uma idade anterior de sobreviventes de câncer na infância, com o aumento do risco se tornando apreciável aos 10 anos fora do diagnóstico.

Alterações na incidência com mudanças no tratamento

Como menos radiação é geralmente usada para pessoas com linfoma de Hodgkin do que no passado (e quando a radiação é usada, geralmente é mais focada e com dose mais baixa), pensava -se que os cânceres secundários como o câncer de mama diminuiriam. No entanto, esse não parece ser o caso, e a incidência de cânceres secundários nos sobreviventes de linfoma de Hodgkin parece estar aumentando.
Cânceres secundários em sobreviventes de linfoma de Hodgkin

Impacto

Não é apenas um diagnóstico de câncer de mama após sobreviver ao câncer infantil desanimador (algumas pessoas afirmam que é mais difícil na segunda vez, mas isso é debatido), mas também é desencorajador de um ponto de sobrevivência. As mulheres que foram diagnosticadas com câncer de infância e depois desenvolveram o câncer de mama como adulto eram mais propensas a morrer do que as mulheres diagnosticadas com câncer de mama que não tinham câncer de infância.

De acordo com um estudo de 2019, o risco de morte após o câncer de mama foi maior (duas vezes mais alto) em mulheres que eram sobreviventes de câncer de infância do que naqueles que não sofreram câncer infantil. O risco de morrer por câncer de mama foi um pouco maior, mas o risco de outras causas de morte, como outros cânceres, doenças cardíacas e doenças pulmonares, foi significativamente maior.

As mulheres que foram diagnosticadas com câncer de infância e depois desenvolveram o câncer de mama como adulto eram mais propensas a morrer do que as mulheres diagnosticadas com câncer de mama que não tinham câncer de infância.

Fatores de risco

Certamente, as mulheres que sobreviveram ao câncer de infância podem ter os mesmos fatores de risco para o câncer de mama que aquelas que não enfrentaram câncer infantil, mas ter e ser tratado para o câncer representa fatores de risco adicionais. Embora a quimioterapia e a radioterapia às vezes possam curar os cânceres da infância, eles são por si só carcinógenos (agentes que podem causar câncer). Uma predisposição genética que aumenta o risco de um câncer também pode aumentar o risco de outros cânceres.

quimioterapia

Os medicamentos quimioterápicos funcionam causando danos celulares, mas também podem causar as mutações (e outras alterações genéticas) que aumentam a chance de desenvolver câncer. Dito isto, nem todos os medicamentos quimioterápicos são de igual preocupação. Em particular, parece que duas categorias de medicamentos quimioterápicos representam mais riscos:

Agentes alquilantes:

• Cytoxan ou neosar (ciclofosfamida)
• Leukeran (Chlorambucil)
• Myleran ou Busulfex (Busulfan)
• Mustargen (Mechloretamina)
• Alkeran ou Avomela (melphalan)
• Bicnu ou gliadel (carmustina)
• Ceenu, CCNSB ou Gleostine (Lomustina)

Antraciclinas:

• Adriamicina (doxorrubicina)
• Cerbidina (daunorubicina)

O risco é maior quando os medicamentos são apresentados em doses altas, quando são dadas de maneira "densa dose" (as infusões estão mais próximas) ou as drogas são usadas por um longo período de tempo.
Quimioterapia para tratamento de câncer - uma visão geral

radioterapia

As pessoas que recebem radiação torácica pelo câncer de infância têm o maior risco de desenvolver um câncer de mama secundário. Aqueles que receberam 20 Gy ou mais de radiação no peito tiveram 7,6 vezes o risco de câncer de mama posterior do que aqueles que não receberam nenhuma radiação.

Nem todo mundo que recebe radiação tem o mesmo risco, no entanto, e no futuro teste genômico pode ajudar a prever quem está com o maior risco.

Genetics

As mulheres que têm uma mutação genética que aumenta o risco de câncer de mama e também sofrem câncer infantil têm o maior risco de desenvolver um câncer de mama secundário. No estudo de St. Jude, as mulheres que sobreviveram ao câncer de infância e também tiveram uma mutação no gene de predisposição de câncer de mama estavam em risco muito alto (23 vezes maior).

Em alguns casos, uma alteração genômica (como uma mutação genética hereditária) pode predispor uma pessoa ao câncer de infância e ao câncer de mama. Parece ser o caso das mutações do BRCA2, que não apenas aumentam o risco de câncer de mama, mas também podem predispor as crianças ao desenvolvimento de linfoma não-hodgkin.

Dados anteriores descobriram que o BRCA2 era o terceiro gene mais comumente mutado entre um grupo de sobreviventes de câncer na infância.

Menos se sabe sobre vários dos não -BRCA Mutações que aumentam o risco de câncer de mama, mas é provável que seja mais conhecido sobre qualquer associação com câncer de infância no futuro. Com as associações que foram observadas até agora, no entanto, algumas argumentam que todos os sobreviventes da infância devem ser encaminhados para aconselhamento genético.

Na maioria das vezes, no entanto, a conexão é menos bem conhecida, mas a genética ainda é importante. Em alguns casos, o risco pode estar relacionado a uma interação subjacente ao gene-ambiente. Em outros, variações em vários genes que são bastante comuns na população em geral podem desempenhar um papel.

Estudos de associação em todo o genoma

Em contraste com o teste de mutações genéticas únicas, os estudos de associação em todo o genoma (GWAs) procuram variações em loci em cromossomos que podem estar associados a uma doença. Um estudo de associação em todo o estudo de 2014, realizado com sobreviventes de linfoma de Hodgkin, que receberam terapia de radiação identificou um loci (uma área) no cromossomo 6 que estava associado a um risco aumentado de cânceres secundários.

Um estudo GWAS de 2017 detectou locos adicionais que podem estar associados ao risco de câncer de mama após a radiação.

Mais estudos de associação em todo o genoma, bem como o seqüenciamento de próxima geração, estão em andamento e prometem expandir nosso entendimento, de modo que provavelmente teremos respostas muito mais claras no futuro.

Triagem de câncer de mama em sobreviventes de câncer de infância

Devido ao aumento do risco de câncer de mama secundário, é recomendável que os sobreviventes de câncer infantil se submetam a uma triagem mais cedo e mais intensa. As diretrizes foram desenvolvidas, mas, como em todos os aspectos do tratamento do câncer, estas não levam em consideração a multidão de diferenças entre as mulheres e devem ser interpretadas junto com uma avaliação dos fatores de risco de um indivíduo, positivos ou negativos para o desenvolvimento da doença.

Triagem vs. Estudos de Diagnóstico

É importante observar que as recomendações de triagem são projetadas para pessoas assintomáticas (não têm sintomas). Se sinais ou sintomas estiverem presentes, a avaliação não é considerada triagem, mas diagnóstica. As recomendações de triagem podem não ser suficientes para descartar o câncer de mama em pessoas que não têm nenhum sintoma.

Mutações no gene do câncer de mama ou um histórico familiar de câncer de mama

Ambas as mulheres que têm uma mutação genética associadas ao câncer de mama e aquelas que têm histórico familiar da doença podem exigir testes acima e além do recomendado para sobreviventes de câncer na infância sem predisposição genética.

É importante observar que os testes para o BRCA (e outras mutações) não podem detectar todo o risco genético, e as mutações do BRCA estão associadas a no máximo 29% dos cânceres de mama familiar. Trabalhar com um conselheiro genético pode ser extremamente útil para entender o risco potencial para aqueles que têm um histórico familiar positivo, mas testam negativo.

Triagem para sobreviventes em risco médio

Recomendações de triagem atual (Diretrizes de sobrevivência do Grupo de Oncologia para Crianças) para sobreviventes de Câncer Infantil (mulheres) que não têm uma mutação no gene do câncer de mama ou história familiar incluem:

• Exames mensais de seios auto -mama
• Exames clínicos da mama (exames feitos por um médico) anualmente até os 25 anos e depois a cada seis meses
• Mamografia anual e ressonância magnética a partir dos 25 ou oito anos após a radiação, o que ocorrer por último

RM vs. mamografia

A ressonância magnética da mama é mais precisa que a mamografia na detecção de câncer de mama mais cedo e é por isso que os estudos de ressonância magnética, em vez de mamografia, são recomendados para pessoas com mutações no BRCA. (A ressonância magnética é muito mais cara e não parece ser econômica para pessoas que não tiveram câncer e que correm risco médio.)

Em um resumo apresentado na reunião anual de 2019 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, foi demonstrado que a ressonância magnética e a mamografia anuais poderiam evitar 56% a 71% das mortes por câncer de mama. Entre 56% e 62% das mortes poderiam ser evitadas apenas com ressonância magnética anual (sem mamografia) e 23% a 25% das mortes podem ser evitadas apenas pela mamografia a cada dois anos. A ressonância magnética anual e a mamografia a partir dos 25 anos também foram consideradas econômicas.

Além de salvar vidas, o câncer de mama detectado pela triagem é menor, o que significa que é menos provável que se espalhem pelos linfonodos e podem ter menos probabilidade de exigir quimioterapia.

Comparado à triagem sem triagem, a ressonância magnética e mamografia anual podem evitar mais de 50% das mortes por câncer de mama e também é econômico.

Embora as diretrizes atualmente recomendam a triagem, comece aos 25 anos e há algumas evidências de que o atraso na triagem até os 30 anos de idade pode ser apropriado para algumas pessoas, e pesquisas mais recentes pesando o benefício de sobrevivência versus o risco de falsos positivos (e a ansiedade e testes invasivos que o acompanham ) é necessário.

Retorna enfatizando novamente que as diretrizes são apenas sugestões e não levam em consideração muitas nuances diferentes entre pessoas diferentes. Você e seu prestador de serviços de saúde podem optar por rastrear em uma idade anterior ou com mais frequência (ou possivelmente em idade posterior ou com menos frequência em alguns casos).

Barreiras à triagem

Apesar da capacidade da exibição de salvar vidas, poucos sobreviventes de câncer na infância recebem triagem regular. Um estudo de 2019 analisou a capacidade dos materiais por correio seguidos de aconselhamento por telefone para melhorar as taxas de triagem. Verificou -se que a intervenção aumentou a taxa de triagem de mamografia, mas não a triagem de ressonância magnética. As barreiras à triagem encontradas no estudo precisam ser abordadas.

Em mulheres de 25 a 39 anos, as barreiras relatadas à triagem incluíram:

• "Adiando" (36%)
• "muito caro" (34,3%)
• "O médico não pediu" (29,4%)

Entre as mulheres de 40 a 50 anos, as barreiras incluíram:

• "muito ocupado" (50%)
• "Não tive nenhum problema" (46,7%)
• "Adiar" (43,8%)
• "O médico não pediu" (37,5%)
• "muito caro" (37,5%)

Claramente, são necessários esforços para educar sobreviventes e médicos, além de opções para reduzir o custo do acompanhamento regular.

reduzindo seu risco

Além de seguir as diretrizes de triagem, há várias coisas que os sobreviventes de câncer de infância podem fazer para diminuir o risco de desenvolver câncer de mama:

• Envolva -se em exercícios regulares (pelo menos 30 minutos por dia)
• Perca peso se você estiver acima do peso
• Minimize a ingestão de álcool (não mais que uma bebida diariamente e, de preferência, menos)
• Não fuma
• Discuta o risco de pílulas anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal com seu médico antes de usar esses medicamentos
• Coma uma dieta saudável (pelo menos cinco porções de vegetais e frutas diariamente)
• Se você tem um filho ou filhos, tente amamentar (o grupo de oncologia infantil recomenda a amamentação por pelo menos quatro meses)

Além disso, seja seu próprio advogado e mantenha -se atualizado sobre as recomendações de triagem, conforme elas podem mudar. Como observado, uma porcentagem significativa de pessoas não passou por triagem porque não foi recomendada pelo médico. A medicina está mudando tão rapidamente que é difícil para os médicos ficarem a par de todas as mudanças. Se o custo for um problema na triagem, converse com um assistente social de oncologia sobre opções gratuitas ou de baixo custo.

Prevenção?

Observando que os sobreviventes de câncer na infância que tiveram radiação têm um perfil de risco semelhante ao das pessoas com mutações no BRCA, você pode estar interessado em opções preventivas. Atualmente, não há diretrizes (quanto à cirurgia preventiva, o custo do tamoxifeno profilático etc.), mas você pode discutir opções com seu oncologista.

Para aqueles que desenvolvem câncer de mama após o câncer de infância, é importante ter uma discussão aprofundada com seu profissional de saúde. O câncer de mama hereditário é uma situação em que os benefícios de uma mastectomia dupla provavelmente superam os riscos, embora não haja dados sobre benefícios e riscos para pessoas que tiveram câncer e radiação infantil.
MASTECTOMIA DE DUPLA VS. DUPL

Uma palavra de muitowell

As mulheres que sobreviveram ao câncer de infância têm um risco significativamente aumentado de desenvolver câncer de mama, especialmente se recebiam radiação no peito ou alguns medicamentos quimioterápicos específicos. Felizmente, a triagem regular a partir de tenra idade pode evitar muitas mortes por câncer de mama. Assim como a medicina de precisão levou a avanços no tratamento de muitos cânceres, uma melhor compreensão dos fatores de risco genética provavelmente ajudará os médicos a definir ainda mais quem está no maior risco de câncer de mama no futuro.