não cura, úlcera recorrente
Pergunta
PERGUNTA: Eu tinha rny em dezembro de 2002. Em junho de 2005, eu tinha uma perfuração secundária a aspirina e esteróides utilizados para a infertilidade. Eu tinha um reparo cirúrgico. Desde então, tenho vindo a desenvolver úlceras no mesmo local.
Eu tive uma ressecção em Junho passado e tudo parecia ir bem.
Em novembro, comecei a ter dor de novo, muito parecido com a dor da úlcera anterior .
Desde então, eu tive múltiplos EGD de, tentou cada PPI disponível e falharam miseravelmente-los. Cerca de um mês atrás, eu tinha um EGD que mostrou um grande profunda úlcera. Eu também tive um estudo pH, que mostrou que o meu pH foi raramente mais de 2 e sobre PPI do que viveu em torno de 4. Naquele tempo, eu foi colocado em Prevacid solutabs 30 mg TID, Carafate e tums. Eu era incapaz de tolerar uma grande dose tão grande de PPI e estava tendo hipertensão e arritmias. Então eu fui cortado de volta para tid 300mg zantac. Apesar de não causar quaisquer efeitos secundários, também não ajudou a aliviar a minha dor e vômitos. Eu também tenho sido em uma dieta de líquidos integral desde novembro.
Eu tinha uma cápsula Bravo colocado uma vez que os resultados do estudo sonda eram tão pobres, eles sentiram que pode ter havido deslocamento.
A cápsula Bravo foi colocada a o local de anastomose em si e não no esófago. Isto provou que a sonda de pH foi de facto precisas. Desde que eu não tinha conseguido tudo o disponível PO PPI, decidimos que talvez eu era apenas incapaz de absorver o PO medicação.
Então, cerca de uma semana e meia atrás, eu tinha uma linha PICC inserido e eu comecei na Protonix bolus 80 mg IV cada noite, seguido de uma perfusão de 8 mg /hora ao longo de 12 horas. Nós também adicionamos cytotec 200 mg qid. Na verdade, eu me senti muito melhor em que a medicação. Eu estava menos enjoado, eu não estava vomitando e eu tinha pouca ou nenhuma dor. No dia 6 de terapia, eu comecei a sentir palpitações, tonturas e sudorese. Desde que eu estava no trabalho, eles me levaram para o pronto-socorro. Minha pressão arterial era de 170 de mais de 110, eu estava taquicardia a 130 do com PVCS unifocal. ECG era normal e meus troponinas foram negativos. Uma vez eu estava apagada na frente cardíaca, GI voltou para a prancheta.
Eu tinha outra EGD na quarta-feira com uma outra cápsula bravo colocado. A EGD mostrou que a úlcera estava evoluindo. Apesar de ter sido maior do que o anterior, eu apareci mais superficial e mostrou sinais de cura. Foi amarelo agora, não mais que raiva vermelho. o estudo bravo mostrou que, enquanto eu estava em infusão PPI, meu pH foi geralmente em torno de 4-5 e quando eu estava fora, ele estava em torno de 2.
Então, quinta-feira, nós mudamos a infusão de 8mg /hora contínua.
Infelizmente, eu não sinto que estou tolerar a medicação bem novamente. Além disso, estou muito preocupado que, embora esta terapia funciona para curar a úlcera, ninguém pode me dar uma resposta quanto à forma de evitar que a reforma da úlcera. Esta úlcera formada menos de 5 meses depois da minha ressecção.
Ao falar com GI, parece que uma das próximas opções é ter uma vagotomia altamente seletiva. Embora o pensamento de ter uma outra cirurgia não é algo que me faz feliz, eu não posso continuar sentindo indisposto, não comer e ter uma linha PICC infundindo terapia 24 horas por dia.
Eu estaria muito interessado em ouvir a sua . input sobre este assunto
Obrigado por sua ajuda
RESPOSTA: Annamaria,
estou realmente impressionado com a dificuldade de seu problema, e eu também estou impressionado com os esforços criativos de seus médicos para tratar este problema. Você tem feito um bom trabalho de resumir dados pertinentes - você deve ser um profissional médico ou bastante inteligente e detalhista
Em teoria, o seu estômago bolsa minúscula após o bypass gástrico não deveria ter essa quantidade de ácido a ser secretada. , e o pH não deve ser tão baixo na face da terapia médica mais básica, para não mencionar a terapia de infusão avançada que tem sido tentado no seu caso. Eu tenho vários pensamentos que podem ser úteis, que podem ser agrupados em duas categorias. Em primeiro lugar, porque é que a bolsa tem muito ácido e está lá qualquer outra coisa que pode ser feito para reduzir o ácido? Segundo, se devemos aceitar a presença desse ácido, há alguma coisa que pode permitir que seus tecidos de tolerar isso?
1) Você e sua equipe deve considerar a possível presença de um "gastrinoma. ' Tenho certeza que você será capaz de aprender sobre isso, se você ainda não sabe o que é. O diagnóstico pode ser um pouco difícil, pois os testes para os níveis sanguíneos geralmente deve ser feito apenas quando o paciente está fora de toda ácido bloqueando remédios, e eu suspeito que não é uma opção para você. Boa notícia é que a tomografia computadorizada e ressonância magnética são cada vez mais sensível o tempo todo, e há uma boa chance de que um gastrinoma pode ser visualizado com um estudo focado e um radiologista atencioso. Se a imagem for negativo, então esta possibilidade poderia ser deixado sozinho.
2) Talvez sua bolsa gástrica é muito grande? Eu estou supondo que este não é realmente o caso, especialmente após a sua revisão de 2005. No entanto, é uma pergunta que deve ser feita - sua bolsa deve incluir nenhum fundo gástrico e só deve ser 1-2 cm de comprimento quando medido a partir da junção do esôfago e do estômago. Seu doc GI pode ajudar com essa avaliação usando Superior GI raio-X ou informações dos âmbitos superiores que têm sido feitos com suas avaliações de úlcera. Se a bolsa é muito grande, pode incluir mucosa (revestimento) que secreta ácido e é potencialmente benéfica para remover o tecido bolsa "extra". Cirurgicamente, isso seria desafiador e arriscado por isso não teria que ser um alto nível de certeza sobre os benefícios.
3) Pode haver uma fístula (ligação) entre a parte inferior das maiores estômago /e sua bolsa de estômago? Se assim for, então o ácido do estômago contornado maior vai pingar de volta em sua bolsa. Eu ficaria surpreso se você tem uma fístula que não foi diagnosticada por volta da época de sua revisão de 2005, mas a possibilidade deve ser considerada. A melhor maneira de diagnosticar uma fístula é usando tomografia computadorizada com contraste oral -. Se alguma parte da contraste aparece no distal contornado estômago grande, há quase certamente uma fístula
4) No momento da sua 2002 bypass gástrico ou a revisão de 2005, que o cirurgião remover o fundo e corpo de seu estômago contornado distal? Se assim for, você pode ter uma condição chamada de "antro retido", que faz com que a superestimulação de quaisquer células produtoras de ácido restantes que você tem. Não existe um teste que eu conheço que vai "prego" este diagnóstico, mas a anatomia correta, juntamente com os níveis de gastrina elevados (e não gastrinoma) sugeriria isso é verdade. Escolhendo o direito terapia para esta condição (se houver) é complicado - a remoção do antro pode cuidar do problema, mas tornaria impossível a rever a uma manga (ver abaixo)
5) vagotomia altamente seletiva. parece ser uma idéia razoável, pois pode ser útil e não impede que qualquer uma das opções cirúrgicas restantes abaixo.
Se a causa dos níveis de ácido anormalmente elevados não podem ser identificados ou tratados, então temos de cair de volta para "a melhor forma de tolerar o ácido?" Continuando ao longo da mesma rota, aparentemente, não vai permitir que você continue a frente de uma forma saudável, então há duas opções restantes que eu possa vir a propor
5) Inverta o bypass gástrico -. Embora você não especificou o localização exata da úlcera, eu suspeito que é realmente no jejuno (não o estômago) adjacente à anastomose (conexão da bolsa para o membro Roux). Como o tecido do estômago é naturalmente tolerante ao ácido, mudando-lo de volta à anatomia "normal" tem uma boa chance de eliminar o problema da úlcera. Claramente, isso seria um último recurso, uma vez que seria cirurgicamente desafio (arriscado) e garantiria quase de peso substancial recuperar para você ao longo do tempo
6) Rever o bypass gástrico a uma luva -. Isso não é comumente feito , mas na verdade não é tão difícil como a cirurgia de revisão que já tinha feito. A lógica seria para expor único tecido do estômago para o ambiente ácido que aparentemente transportar no seu corpo, enquanto ainda ajudando a evitar a recuperação do peso.
Meus melhores desejos para você e seus médicos,
Dr JP
mais um pensamento pequeno - você não mencionou elixir Carafate entre os seus medicamentos. Aposto que isso já está em uso para você, mas se não eu acho que você vai descobrir que ele fornece uma camada significativa e efeito calmante para a úlcera enquanto o plano principal está sendo trabalhado.
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PERGUNTA: muito obrigado por sua pronta resposta
eu sou, de fato, o gerente auxiliar de enfermagem em um. Endoscopy suite. Eu também tenho sido abençoado com o trabalho com amigos que são gastroenterologistas incríveis. Eles estão a tomar neste caso pessoalmente e pensar fora da caixa.
Depois da minha revisão em junho, eu tinha uma série GI e descartou uma fístula. Meu nível de gastrina foi negativo e eles descartaram a possibilidade de gastrinoma e H-pylori da mucosa, soro e fezes foram todos negativos também. Carafate tem sido um grampo na minha dieta desde novembro.
Como eu disse, estou em Prontonix via linha PICC a uma taxa contínua de 8 mg /hora. A úlcera é a cura. Eu tinha uma endoscopia esta semana que mostrou a úlcera está evoluindo. Maior, mas não tão profundo. Também teve dois estudos Bravo cápsulas (cápsula foi realmente ligado na bolsa, em oposição ao esófago) e mostrou-se que, sem a PPI da minha pH vive pouco menos de 2 na melhor das hipóteses. Com o PPI, eu posso chegar o mais alto 4. Eu devo estar absorvendo o med desde que eu estou tendo as palpitações e hipertensão.
Mais uma vez obrigado pelo seu contributo. Eu estarei compartilhando-o com a minha equipa GI.
Se você tem qualquer entrada adicional ou quer um acompanhamento, não hesite em contactar-me
Obrigado.
Anna Maria
resposta
parecia que você está recebendo excelente atendimento, por isso não estou surpreso que muitos dos meus pensamentos já foram abordadas. Nesse espírito, eu confio que seus documentos GI terá minhas sugestões e aplicá-los (ou não) de uma forma que é clinicamente apropriado para você.
Boa sorte!
Dr JP