Fråga FRÅGA:Jag är en ny sjuksköterska på ett med-kirurgigolv (utexaminerades i maj förra året). För några nätter sedan hade jag en kvinnlig patient, BMI på 61, som kom till vår våning klockan 11:00 efter en laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass. För dagskift (och jag tror att detta inkluderar intrakirurgiskt arbete) noterades hennes urinproduktion till 120cc. Hon fick en 1-liters bolus med normal koksaltlösning på dagskiftet.
Under nattskiftet sjönk hennes urinproduktion till cirka 5 cc per timme. Den jourhavande kirurgen klockan 01.00 beställde två 500cc bolusar med normal koksaltlösning, som jag båda gav utan effekt. När jag gick 06:30 hade hennes 12-timmars urinuttag vid nattskift varit 60 cc tefärgad urin. Hon hade också illamående och kräkningar, 100 cc brun flytande kräkning med små bitar. Hon rapporterade smärta endast till sina snittplatser, som kontrollerades med en Dilaudid PCA.
Hemma nästa dag googlade jag "low urin output post bariatric surgery" och hittade en artikel i Bariatric Times (http://bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) om rabdomyolys (RML) ) efter bypassoperation. Artikeln citerade en studie som rapporterade en 75% incidens av RML hos gastric bypass-patienter ("En annan prospektiv studie som definierade RML som en postoperativ CPK-nivå större än 1 050 IE/L rapporterade en sex-procentig incidens av RML hos patienter med magband (kortare behandlingar) och en 75-procentig incidens hos patienter med gastric bypass (längre procedurer).[6]").
Jag vet inte exakt hur länge hon var under operation, men jag tror inte att operationen kunde ha börjat tidigare än 07.00 och hon var på vår våning kl 11.00.
1) Utan att känna till denna kvinnas CPK-nivå i serum, låter detta som akut njursvikt sekundärt till RML? Och i så fall, (2) vad tycker du om detta uttalande på Wikipedia:"Rabdomyolyspatienter som upplever akut njursvikt (ARF) kan ha en dödlighet så hög som 20 %." (http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis)
Notera att hennes blodtryck hade sjunkit från cirka 135/80 omedelbart efter operation till cirka 90/55 vid 01:00, där det förblev under de tidiga morgontimmarna. Hennes 24-timmars vätskebalans noterades till + cirka 4,5 liter.
3) Jag har märkt att bariatriska postoperationspatienter behåller dessa mängder vätska innan, i flera dagar i sträck, även med tillräcklig urinproduktion, vad händer fysiologiskt att människor behåller så mycket vätska postoperativt så här?
Tack så mycket för att du tog dig tid att svara på dessa frågor.
Vänliga hälsningar,
Rebecca
SVAR:Rebecca,
Jag är verkligen imponerad av din oro och din uppföljning av denna patient. Den intellektuella nyfikenheten och initiativet du tar för att lära dig mer om denna patients sjukdom kommer att tjäna dig väl genom din sjuksköterskekarriär - fortsätt med det goda arbetet!
Jag kommer att försöka ge dig lite ytterligare information och insikter, även om jag kommer att vara lite begränsad av det skriftliga formatet och det faktum att jag måste undvika att ge dig medicinsk rådgivning eftersom jag inte har någon medicinsk relation med den här patienten.
Du målar upp en bild av en patient som är kraftigt sjuk efter en något lång gastric bypass-procedur. Hon är sjukligt fet och är hypotensiv med låg urinproduktion inom 24 timmar efter att hon avslutat sitt kirurgiska ingrepp. Illamåendet med brunaktiga kräkningar och små bitar är svårt för mig att passa in i resten av bilden men också rörande. Jag kommer att lista mina tankar om några potentiella bakomliggande orsaker, med data som kan stödja eller motbevisa några av dessa idéer. Jag kommer att lista dessa i den ordning jag antar att det är mest troligt:
1) Tredje mellanrum --> hypotoni --> njurinsufficiens/-svikt. Tredje avståndet låter godartat men hos en mycket stor patient med trång buk på grund av fetma, kan buködem gå vidare till "abdominalt kompartmentsyndrom".
2) blödning - kan uppstå inne i tarmen (vilket skulle förklara den brunaktiga kräkningen) eller i bukhålan. Att kontrollera hemoglobin/hematokrit skulle vara nyckeln för att skilja blödning från tredje mellanrum.
3) akut tarmobstruktion - ibland om det laparoskopiska ingreppet är mycket svårt eller förvirrande, kan tarmen lämnas instängd i en besvärlig eller obstruerad position ("inre bråck" till exempel). Denna tarm skulle bli ödematös och göra patienten mycket sjuk mycket snabbt. Diagnostisera genom CT-skanning eller omoperation. Patienter med detta problem har MYCKET buksmärtor.
4) anastomotisk läcka - ett läckage från övre anastomos (gastro-jejunostomi) eller nedre anastomos (jejuno-jejunostomi) kan orsaka mycket vätskeförlust och är livshotande. Diagnostiseras genom CT eller omoperation.
5) rabdomyolys - jag satte detta sist eftersom jag tror att (i motsats till de små studierna som rapporterats i Bariatric Times) rabdomyolys sker mycket sällan i vanlig bariatrisk praxis
I alla fallen ovan är bolus IV-vätskor ett rimligt första steg. Mer vätska kan behövas. Laboratorietester eller CT är förmodligen lämpliga om problemet inte försvinner snabbt eller om de försämras.
Jag hoppas att detta är till hjälp.
Lycka till,
Dr JP
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Dr JP, Tack så mycket för dina uppmuntrande ord och för din försäkran, "bolus IV-vätskor är ett rimligt första steg." Den här patienten var den mest tacksamma, uppskattande och ursäktande jag någonsin har haft. Jag hoppas att denna operation förlänger och förbättrar hennes liv snarare än förkortar det.
1) Så har jag rätt när jag drar slutsatsen att det är trycket från den enkla vikten av stora mängder fettvävnad på buken som förhindrar adekvat bukutvidgning under den tredje avståndsprocessen, vilket ökar risken för bukkompartmentsyndrom? Spelar visceralt fett också en roll?
2) Vad orsakar tredje-mellanrum i första hand? Ett allmänt inflammatoriskt svar? Även utan en komplikation som ett inre bråck? Jag har sett många patienter efter operationen behålla vätska - lätt 4 liter per dag, även hos unga, ganska friska patienter utan några uppenbart bidragande faktorer som CHF.
Jag går tillbaka till jobbet ikväll. Jag ska vara nyfiken på att se om jag kan följa upp denna patient. Tack igen för din tid och omtanke.
- Rebecca
Svar Rebecca,
Du har nästan rätt när det gäller orsakerna till att patienter med bariatrisk operation löper högre risk för bukkompartmentsyndrom. Det är inte precis ett viktfenomen (även om det är den primära frågan för rabdomyolys, där vikt --> tryck på de bakre ytorna). Det är lite mer korrekt att tänka på att de fettbelastade inälvorna (lever, tarmar, mesenterium, omentum, etc) är tätt "packade" in i buken så att den överviktiga patienten redan före operationen har ett högre buktryck än normalt. Det klassiska exemplet är den manliga överviktiga patienten vars vikt helt och hållet ligger i magen, med en "strandbolls"-mage. Hur som helst, det faktum att det redan finns förhöjt tryck betyder att det finns väldigt lite utrymme för svullnad.
Tredje avståndet inträffar med någon större stressfaktor som kirurgi, blödning, sepsis, större trubbigt trauma, anafylaxi och andra. Det är inte klart exakt varför, men vid stor stress/inflammation blir de kapillära blodkärlen "läckande" och vätska som borde finnas i blodomloppet läcker ut i alla kroppsvävnader. Eftersom vätskan inte cirkulerar i blodomloppet är patienten effektivt "torr", vilket betyder att det inte finns tillräckligt med blodvolym för att hjärtat ska kunna pumpa effektivt. Eftersom det för närvarande inte finns något läkemedel för att få kapillärerna att sluta läcka, är svaret att ge mer vätska för att kompensera för den vätska som går förlorad.
Lycka till till din patient,
Dr JP
