Fråga FRÅGA:Hej,
Under det senaste året gjorde vi två IVM och två IVF på olika kliniker i Montreal, Kanada. Allt misslyckades. Jag är 39 år och min man är 40. Min FSH var 11,1 och AMH 2,2 för två år sedan. Den första IVM var utan stimulering, jag triggades när blyfollikeln var 13 mm, 11 ägg samlades in, 7 lyckades mogna i labbet och 4 befruktades. Vid dag 3 hade vi överfört 2 embryon 6 och 8 celler (de gav oss inte sitt betyg). Endometrium var 6,8 mm vid insamlingsdagen. Ingen graviditet...
Den andra IVM hade jag 3 dagars ljusstimulering (ca 150UI Puregon dagar 3-5 + Estrace från dag 6). Jag var inte medveten om mitt hormontest som visade att E2-nivån sjönk dag 6. Vi hade bara samlat in 8 omogna ägg från 17 folliklar, det enda ägget befruktades och den andra dagen överfördes det svaga embryot. Endometrium var 7,3 mm. Förresten ingen graviditet.
Vi flyttade till en annan klinik och gjorde där två IVF. Den första fick jag stimulering från andra dagen:225 Gonal-F + 75 Luveris. Efter 4 dagar ökades dosen upp till 300 Gonal-F + 150 Luveris. Dag 13 triggades jag när jag hade en follikel på cirka 22 mm, 2 cirka 18 mm och många mindre. Vi samlade 16 ägg, 12 var mogna, 9 befruktade. Min läkare beslutade att vänta till dag 5 för överföringen. Vi hade en explosion, andra embryon slutade utvecklas. Fodret var 8,2 mm vid överföringsdagen. Ingen graviditet.
Eftersom kliniken inte arbetar under helger, startade stimuleringen för vår andra IVF dag 4 och varade i 9 dagar. Det var mer aggressivt:300 Gonal-F + 150 Luveris från start och cirka 200 Gonal-F + 150 Luveris på slutet då jag hade utvecklat mild OHSS. Jag triggades när mina folliklar var 1-19 mm, 1-18 mm, 3-16 mm och många 15 mm och mindre. Kliniken jobbar som sagt inte helger. Min samling var i fredags. Jag bad att få vänta på att follikeln skulle växa sig större och svaret var:nej, de är tillräckligt stora. Vi samlade 25 ägg, bara 13 var mogna och bara 5 befruktade. De slutade utvecklas en efter en. Den sista stannade vid dag 6 på morulae-stadiet. Fodret var perfekt:13,5 mm. Det var ett episkt misslyckande:inget att överföra... Jag fick höra att problemet är min äggkvalitet (min man har inga problem med sin sperma).
Jag ser att jag hade den enda follikeln större 20 mm vid samlingen och vi hade den enda sprängningen. Så jag skulle verkligen vilja förstå om det inte är en slump? Om det finns ett sätt att få lika stora folliklar genom att ändra protokollet? Om jag svarar bra och har många ägg och de brukar befruktas bra (om de är mogna) men de slutar utvecklas - betyder det att de är av dålig kvalitet? Eller var de inte helt mogna på insamlingsdagen? När jag blir äldre och vi inte har tid att experimentera med olika protokoll skulle jag vilja maximera våra chanser genom att använda ett mer effektivt protokoll för vårt nästa försök. Det skulle vara kul att höra din åsikt om det. Kan ändringen i protokollet ge oss bättre chanser till framgång?
Tack på förhand!
SVAR:Hej Olga från Kanada,
Jag kan inte ge dig specifika protokollrekommendationer eftersom varje läkare och varje klinik gör olika saker. Det finns inget sätt att göra IVF som du har fått reda på.
De sistnämnda stimuleringscyklerna visar att du INTE är en dålig responder utan en hög responder med PCOD-tendenser. Det betyder att dina äggstockar är mycket känsliga för stimulering och det är bra. Ja, din ålder och därför din äggkvalitet är problem. Hoppet är dock inte ute eftersom det finns en chans att du fortfarande har några bra ägg kvar. Så länge dina äggstockar svarar bra på stimulering är dina chanser att hitta de bra äggen höga. Men det betyder också att du måste hitta rätt klinik eftersom graviditetsfrekvensen kommer att variera mycket beroende på klinikens skicklighet och faktorer som när du ska hämta. Jag tycker att det är ett misstag att gå till en klinik som bara gör äggmognad, och en klinik som inte jobbar helger. Båda klinikerna är korta för att förändra dig. Det är dags att hitta en bättre klinik.
Det är också känt att när OHSS utvecklas, sjunker också graviditetsfrekvensen. Förmodligen för att majoriteten av äggen inte är tillräckligt mogna. Så ett mål skulle vara att minska stimuleringen och försöka få färre ägg och en längre stimulering för att få ägg av högre kvalitet. Det är mitt mål med patienter som svarar högt. En metod jag använder för att försöka jämna ut stimuleringen är att använda "sandwichprotokollet" som är att använda 2-3 dagars antagonist innan stimuleringen påbörjas (jag använder inte det långa Lupron-protokollet) för att undertrycka äggstockarna så att att alla folliklarna börjar vid samma punkt. Inte alla läkare använder detta protokoll.
En sista anmärkning:Jag låter mina folliklar nå 20 mm innan trigg. I vissa fall går jag upp till 24 mm på blyfolliklarna om det är ojämnheter, vars mål är att försöka få så många mogna ägg som möjligt. Återigen, dessa saker/variationer är det som gör kliniker och läkare olika. Du måste hitta en klinik som har en respektabel graviditetsgrad för din åldersgrupp så att du inte slösar bort fler IVF-cykler.
Lycka till,
Dr. Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf. Skype och internet omfattande konsultationer nu tillgängliga via min hemsida för dem som vill ha en mer omfattande utvärdering som denna sida kan ta emot
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Dr Ramirez,
Till att börja med, tack så mycket för ditt snabba och detaljerade svar.
Jag har glömt att nämna att vår infertilitet är oförklarlig och jag har alltid många folliklar vid en given cykel (första gången vi bad medicinsk hjälp för infertilitet för 4 år sedan).
Idag har jag fått lite nya detaljer om mina IVF:er:första gången var E2 cirka 8000 vid utlösningsdagen och progesteron var cirka 4. Andra gången var E2 mer än 22000 och progesteron var 6,4 så att min läkare inte väntade längre och triggade mig när blyfollikeln fortfarande var 19 mm (och inte för att de inte jobbar helger, som han förklarade). Är det möjligt att E2-nivån kan äventyra äggkvaliteten andra gången?
Min läkare sa till mig att assisterad kläckning inte är möjlig för en sprängning eftersom den lätt kan skadas. Håller du med om det? Används assisterad kläckning endast för embryon dag 3?
Min läkare tenderar också att vänta på en sprängning och göra 5-dagarsöverföring eftersom han tror att det skulle ge starkare embryo och högre chanser för implantation. Som jag ser hade vi många snygga embryon på dag 3 och 1 eller ingen sprängning på dag 5. Skulle det vara bättre att överföra på dag 3 istället?
Tack igen för att du delar med dig av din kunskap
Hälsningar,
Olga
Svar Hej igen,
Du måste förstå att mitt råd är min personliga åsikt och inte nödvändigtvis guldstandarden eller allmänt accepterad standard eftersom det finns många många variationer i stimuleringsdelen av IVF-cykeln. Men låt mig ge dig min åsikt.
Båda cyklerna ledde till överstimulerade cykler. Om E2-topparna stämmer så gick du väldigt mycket högt och i USA, generellt sett gillar vi inte att E2:an går över 4000. Ja, det har visat sig att när överstimulering inträffar, dvs E2:an går över 4000, det verkar finnas en minskning av äggkvaliteten och antalet graviditeter.
Du har inte nödvändigtvis diagnosen "okänd" infertilitet. Du har "åldersfaktorn" vilket innebär att din äggkvalitet kan äventyras baserat på din ålder. Det är en diagnos. Mitt sätt att överföra är att använda D#3-överföringar om jag inte har så många bra D#3-embryon att det är svårare att avgöra vilka som ska överföras. I så fall går jag vidare till D#5. Jag är ingen stor D#5-person eftersom jag inte tycker att det är en helt perfekt teknik och vi förlorar förmodligen några bra embryon på grund av det (det har visat sig genom genetisk testning av embryona på D#3). Alla blastocyster är inte genetiskt bra embryon. På grund av din ålder tror jag inte att det spelar någon roll vilken dag du flyttar, men jag skulle helst lägga tillbaka mer och låta naturen bestämma att labbet. JA, assisterad kläckning kan göras på blastocyster.
Det enda andra alternativet som kan hjälpa dig är att överväga preimplantationsgenetisk screening så att endast normala embryon ersätts. Jag skulle också rekommendera att överföra minst 4 embryon på grund av din ålder. PGS kan minska dina chanser att bli gravida lite, beroende på klinikens expertis, men kan hjälpa dig att skilja det genetiskt normala från det onormala. PGS kan göras på D#3 eller D#5.
Lycka till,
Dr. Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf. Skype och internet omfattande konsultationer nu tillgängliga via min hemsida för dem som vill ha en mer omfattande utvärdering som denna sida kan ta emot
