Fråga FRÅGA:Hej,
Jag har haft 4 kemiska graviditeter under de senaste 15 månaderna. Ingen bekräftades av blodprov förutom den sista i juni, som hade ett HCG på 5, men spotting hade redan börjat när jag gick för blodprov. Jag remitterades till en RE/Infertilitetsspecialist efter den tredje kemikalien. Specialisten övervägde inte någon av dem kemikalier eftersom de inte bekräftades med blodprov. Vid den första utvärderingen var jag orolig på grund av mina erfarenheter och mina diagram att mina progesteronnivåer kunde vara låga. Jag hade kartlagt LP-skivor på 11-13 dagar, mina cykler hade förkortats till 24-26 dagar från 27-29 dagar, och mensen hade blivit väldigt tunga och jag var väldigt trött och hade huvudvärk. Min sköldkörtel, såväl som rutinmässiga graviditetsundersökningar gjordes. Jag gjorde en HSG, min man hade sin sperma kontrollerad, u/s gjordes och allt kom tillbaka som normalt. Efter den 4:e "kemikalien" satte specialisten mig på Femara, även om jag inte riktigt förstod varför. Jag tog det och blev gravid direkt. Strax efter att jag blivit gravid utsattes jag för en CMV-infektion i luftvägarna. Jag fick blodprov och det kom tillbaka som vanligt. Cirka 2 veckor efter exponeringen blev jag väldigt sjuk av en luftvägsinfektion som varade i 6 veckor. Vid mina 7 veckors u/s var pulsen bara 91 och tillväxten var en vecka efter. Jag gick tillbaka en vecka senare och pulsen var knappt detekterbar och tillväxten hade inte förändrats. Det slutade med att jag hade en d&c 30 augusti vid 9 veckor. Ironiskt nog slutade tillväxten exakt samma dag som jag blev sjuk. Jag testades igen för CMV-exponering och allt var fortfarande negativt. Idag gick jag tillbaka för mitt post op besök. Gentestningen visade att jag var gravid med en tjej med INGA kromosomavvikelser. Under graviditeten tog jag progesteronnivåer (5,5 veckor tror jag). Det var 15. Jag var försäkrad om att detta var tillräckligt högt och att 9 skulle vara oroande. Han vägrar att göra några ytterligare tester, svär att mitt progesteron inte är ett problem (och om det är det kommer han inte att behandla det), och kommer inte att testa för autoimmuna/koagulationsrubbningar. Jag har sedan dess återvänt till min vanliga obduktion för en konsultation, och han kände direkt att mina progesteronnivåer var för låga och beställde ett batteri av tester för att kontrollera autoimmuna/koagulationsrubbningar. Hittills har hälften kommit tillbaka och alla är negativa.
Jag antar att min fråga till dig är vad som skulle få en "normal kromosomal" graviditet att plötsligt ta slut? RE:s svar var "25% av alla graviditeter slutar i missfall". Hur kan jag vara säker på att detta inte händer igen? Om det finns en enkel orsak vill jag åtgärda det innan jag går vidare. Specialisten vill att jag ska komma tillbaka efter att mensen har börjat och börja Femara igen, men jag känner inte riktigt att det är svaret. Jag känner att det kanske förändrade mina hormoner tillräckligt för att förbli gravid, men när mina nivåer återgick till baslinjen förlorade jag graviditeten. Skulle du oroa dig för en progesteronnivå på 15 och skulle du behandla det? Känner du att något har missats eller ser du en uppenbar anledning till denna förlust. Om jag inte hade sett 5 positiva tester under det senaste året skulle jag kanske inte vara så orolig, men jag vill inte att detta ska fortsätta hända på grund av något som har förbisetts.
Jag fick missfall vid 5 1/2 vecka med min första graviditet (fläckar från början) och hade sedan 2 friska graviditeter under de 3 åren efter den förlusten.
Jag är bara inte säker på vart jag ska ta vägen härifrån. Jag är ganska säker på att det rätta valet är att återvända till min OB och hoppa över Femara. Åtminstone är han öppensinnad och villig att leta efter en orsak (och behandla relaterade till min personliga situation). Jag hatar bara att ta ett felaktigt beslut och vid det här laget är jag bara vilsen. Tack för dina åsikter och för att du tog dig tid att läsa detta.
Karri-NY
SVAR:Hej Karri från U.S.A. (NY),
Jag ber om ursäkt för förseningen i att återkomma till dig. Ditt var ett långt brev så det tog tid att hitta tid att komma igenom det.
I allmänhet har studier visat upp till 40 % risk för missfall per graviditet. Mycket av denna frekvens är åldersrelaterad eftersom missfall ökar dramatiskt efter 35 års ålder. De flesta av dessa missfall kommer att bero på spontana kromosomavvikelser som uppstår när ägget delar sig. Dessutom kommer 85% av patienter som har missfall så småningom att ha en framgångsrik normal graviditet.
I ditt fall, att veta att genetiken var normal, måste det ha varit något annat problem. Visst kan progesteron ha varit ett problem, men detta är mer ett problem i mycket tidiga (före 6 veckor) graviditetsförluster eftersom moderkakan ännu inte har utvecklats fullt ut. Efter 6 veckor tar moderkakan över hormonproduktionen. Eftersom dina tidigare tidiga "kemiska" graviditeter inte bekräftades av blodprov, kan vi i allmänhet inte räkna dem. I det senaste missfallet kom du hela vägen till 9 veckors graviditetsålder så det var förmodligen inte ett progesteronproblem. Men infektionen du fick kan ha varit. En av orsakerna till missfall är virussjukdom. En infektion i detta tidiga skede kunde ha förstärkt immunsvaret som leder till avstötning av embryot eller kunde ha påverkat embryot direkt som leder till dess död. Det var olyckligt att du fick denna infektion/sjukdom vid den tidpunkten du fick. I allmänhet, när en patient blir sjuk i en tidig graviditet, säger vi att det kommer att ha en "allt eller ingen" effekt. Det vill säga att det antingen leder till fosterbortfall och missfall eller så påverkar det inte graviditeten alls. Jag skulle dra slutsatsen att det påverkade din graviditet. Den goda nyheten i det är att du har kunnat bli gravid och upprätthålla det till 9 veckor, vilket betyder att nästa graviditet troligen kommer att gå längre och förhoppningsvis till termin, och det så länge du inte får en upprepad sjukdom samtidigt bör du inte möta samma problem.
Jag är överens med din allmänna Ob/Gyn-läkare om att progesterontillskott bör användas, eftersom detta är en mycket godartad medicin och kan vara till stor hjälp. Din progesteronnivå var definitivt för låg. Vi gillar att det är över 40. Det ska ges som en vaginal formulering och den bästa typen är en medicin som heter Endometrin. Jag skulle vilja att du använder den 3 gånger om dagen med början efter ägglossningen. Femara och Clomid är verkligen lämpliga också eftersom de hjälper till att fixa den hormonella obalansen, såsom lutealfasdefekt, och ökar dina chanser att bli gravid genom att få dig att ägglossa mer än ett ägg per månad. Men det är inte en nödvändighet i ditt fall.
När det gäller vilken läkare du ska träffa skulle jag föredra att du träffar en fertilitetsspecialist snarare än en allmänläkare, men ännu viktigare är att du behöver träffa en läkare som är intresserad av att arbeta med dig och inte mot dig.
Lycka till,
Dr. Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Tack för ditt utmärkta, detaljerade svar. Sedan jag ställde den här frågan har jag ytterligare två uppgifter att dela med mig av och jag är bara nyfiken på om ditt svar överhuvudtaget förändras till varför jag fick missfall. Min allmänna OB gjorde tester och mina resultat kom tillbaka efter att ha postat den ursprungliga frågan. Rapporten lyder "Positiv för en kopia av C677T-mutationen och en kopia av A1298C-mutationen". Denna individ är sammansatt heterozygot för mutationerna C677T och A1298C i MTHFR-genen. Jag vet att personer med MTHFR ofta får heparin/lovenox, men jag är nyfiken på om dessa specifika mutationer kräver behandling eller om det inte är riktigt signifikant. Efter att ha fått den här informationen beordrade min OB en homocysteinnivå, som kom tillbaka normal. Jag hade tagit 5 mg folsyra i cirka 2 veckor när homocysteinnivåerna togs om det hade någon inverkan. Om jag gissar rätt skulle en normal nivå betyda att MTHFR verkligen inte påverkar mig, men jag är inte positiv. Min doktor gav mig 5 mg folsyra och 81 mg ASA och en prenatal med DHA med instruktioner för att börja efter att de första blodproverna hade gjorts. (Allt som jag hade lagt mig på ca 2 månader innan jag blev gravid, men mycket lägre folsyra). Jag tog också B6 och märkte från internetforskning att B6 och B12 rekommenderas med MTHFR. Jag antar att med denna nya information undrar jag om det kan vara orsaken eller om jag behöver vidta försiktighetsåtgärder under en framtida graviditet. Jag vet att antikoagulantia ofta skrivs ut, men jag gissar att med den negativa homocysteinnivån kanske jag inte behöver dem. Skulle B6 och B12 fortfarande vara till hjälp?
Jag antar att det kanske bara var en dum tur att jag blev sjuk vid den tidpunkten då jag gjorde det, eller så är det kanske mina progesteronnivåer som är skyldiga, men förhoppningsvis med all denna kunskap kommer det att fungera nästa gång. Jag tänker hoppa över Femara den här månaden i hopp om att min kropp fungerar som den ska på egen hand. Jag önskar att du var närmare. Jag skulle definitivt komma och hälsa på dig. Vid det här laget är den specialist jag träffar till ingen nytta för mig. Han är ovillig att arbeta med mig och att behandla mig som en individuell patient, så jag kommer inte att återvända till honom. Jag känner mig väldigt säker på min allmänläkare, men om denna nya information inte hjälper kommer jag att söka upp en ny specialist som kommer att arbeta med mig. Tack igen för att jag fick välja din hjärna och för att du ställde upp som frivillig på denna sida. Det är så hjälpsamt och väldigt uppskattat! Förlåt att jag är så långvarig! Sjuksköterskan i mig slutar bara aldrig tänka...
Svar Hej igen,
Den nya informationen ändrar inte mitt tidigare svar, men den lämpliga behandlingen för MTHFR-rubbningar är tillsatsen av folsyra, som du tar. Jag tror inte att heparin eller Lovenox krävs för närvarande.
Det är bra att din husläkare samarbetar med dig, men min inställning är att du ska träffa en specialist som har en mycket bättre kunskapsbas än en generalist. Det är upp till dig.
Lycka till,
Dr. Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf
