Fråga FRÅGA:Hej Dr Ramirez,
Jag är 44 och fyller 45 i juni. Jag har haft 3 misslyckade ivf's - 1 gick inte längre än att hämta eftersom jag hade förägglossning så inga ägg att hämta. Min senaste misslyckade ivf-cykel hade jag 3 folliklar 19 mm, 18 mm och 16,5 mm. Den största follikeln hade inget ägg, den näst största hade en degenerativ cell och den tredje ett omoget ägg. Jag tog 300 IE follistim och 1 flaska menopur ökade till två i mitten av cykeln.
Kan ta för lite eller för mycket medicin (follistim/menopur) orsaka detta resultat?
Vi försöker med en mildare dos och använder follistim istället för gonal f. Mina första cykler tog jag 600 IE av gonal f och 150 IE av menopur. De lät mig göra det här protokollet i månader och jag började svara dåligt på det. Jag insisterade på att byta medicin eller prova en mildare dos.
Vi intervjuade också Dr Zhang på New Hope och hans tillvägagångssätt är less is more, mindre medicin och få bättre kvalitet jämfört med kvantitet ägg. Och är det sant att de mindre folliklarna esp. kommer kvinnor i min ålder att ha dåliga ägg? Min förra cykel avslöjade hela teorin eftersom den dominerande follikeln eller de två största inte hade några ägg? Och den minsta follikeln hade ett ägg men den var omogen.
Jag vet att jag i genomsnitt producerar 5-8 folliklar per cykel. Jag tror att det är viktigt att spara så många av folliklarna vi kan, vi har inte råd att låta bli även om de har dåliga ägg i sig. Jag är inte ung och producerar 20 folliklar. Hur mycket rekommenderar du att kvinnor i min ålder tar medicin (follistim/menopur)? Dr Zhang ville sätta mig på 150iu follistim varannan dag eller kanske varje dag? Det verkade inte tillräckligt? Han vill bara stimulera den dominanta follikeln eller större folliklar. Jag vill inte ta för lite för att det inte stimulerar tillräckligt eller ta för mycket att jag kan bli överstimulerad och inte svara bra. Jag känner min kropp och jag är väldigt känslig för drogerna. Jag har också använt mikrodos lupron och jag svarade dåligt på det.
Vilket protokoll använder du på din klinik på kvinnor i min ålder? Min senaste baslinje fsh är 8,6, E2 är 30 och min AMH 0,27. Det började lågt och ökade upp till 0,7 med dhea och började minska under de senaste månaderna. Jag har inga andra problem än min ålder och sköldkörtelsjukdom men det är under kontroll. Ändrar du dosering beroende på blodnivåer, antal och storlek på folliklarna? Läkarna jag gick till gjorde aldrig det.
Använder du clomid eller p-piller? Jag är inte förtjust i någon av dem men jag har hört och läst att om du går på Clomid kommer din tredje ivf-cykel att bli framgångsrik? Jag föredrar att använda estrace eller plåster över p-piller för att dämpa - eller är det för att dämpa? Varför använder kliniker p-piller? Jag har läst att Clomid visade sig ge cancer till laboratorieråttor?
Din hjälp är mycket uppskattad. Jag har inte tid att slösa längre.
Tack,
Christine
SVAR:Hej Christine från USA,
I allmänhet kommenterar jag inte specifika protokoll eftersom varje läkare har sina personliga preferenser och det finns inga som är perfekta eller bättre än andra. Jag tror dock inte att jag gillar Dr Zangs rekommendationer eller protokoll och jag ska förklara varför.
Det största hindret som du står inför är en åldersrelaterad försämring av äggkvalitet OCH en minskad äggstocksreserv. Det finns inget att göra åt äggkvaliteten men målet med IVF är att öka antalet rekryterade och tillgängliga ägg i hopp om att ett bra ägg fortfarande finns kvar och att vi kan hitta det. Så, protokollet är alltid att försöka stimulera ett ökat antal folliklar och förhoppningsvis ägg. Jag har läst studier där argumentet är om du använder en naturlig cykel (ingen stimulans# eller minskad stimuleringscykel, äggkvaliteten blir bättre, men jag tror att det är nonsens. Varför skulle man minska antalet folliklar eller förlita sig på en naturlig cykeln #bara en follikel# producerar bättre ägg? Det är ologiskt. Äggens kvalitet är redan förutbestämd. Stimulering eller brist på sådan påverkar inte dess kvalitet. Återigen tror jag att det enda sättet att övervinna åldersfaktorn är att försöka få ut maximalt antal ägg åt gången. För detta använder jag ett högt protokoll som är 450IU av follistim och 150IU av Menopur #kallas ett blandat protokoll#. Jag använder inte heller Lupron #kallas det långa protokollet) eftersom jag tror att det hämmar äggstockarna för mycket vid tidpunkten för follikelrekrytering. Istället använder jag ett antagonistprotokoll där antagonisten ges under endast 1-3 dagar.
Den enda gången jag kommer att minska mängden medicin är om patienten har gått igenom en eller två IVF-cykler och fortfarande antalet folliklar som påträffas eller ägg som hämtas är få. Jag minskar protokollet eftersom jag inte vill att hon ska spendera mycket pengar på mediciner om den ökade mängden verkligen inte gör för mycket. Äggstockarna kommer till en punkt där de inte stimulerar mycket trots ökad dosering av mediciner. Dina äggstockar låter som om de redan finns där. Återigen, anledningen till att göra detta är att minska kostnaderna för mediciner.
Jag ändrar mina doser allt eftersom cykeln fortsätter, men bara om jag börjar från en lägre dos och patienten inte stimulerar, i så fall ökar jag dosen, eller om jag börjar på ett högre dosprotokoll och hon stimulerar också kraftigt, i så fall minskar jag dosen. Förutom det förblir dosen densamma under större delen av cykeln utan förändringar.
Jag skulle inte ens överväga Clomid för en IVF-cykel. Vissa kliniker gör igen för att minska kostnaderna för mediciner, men flera studier visar att injektionerna är överlägsna Clomid.
Slutligen, när det gäller p-piller, använder jag det. Flera studier har visat ett bättre svar om det föregås av p-piller. Det dämpar äggstockarna i cykeln som föregår IVF-cykeln och det kan bli en rebound-effekt så att äggstockarna stimulerar bättre. Östrogen dämpar inte äggstockarna om det inte ges i mycket höga mängder som till exempel med p-piller. Jag har läst om kliniker som försöker göra IVF efter en naturlig "ej undertryckt" cykel, men jag tror inte att det gör så stor skillnad. Den andra anledningen till att använda p-piller är att det låter oss ta kontroll över din cykel så att vi kan vara säkra på att tajmingen är korrekt. Tidpunkten är helt avgörande med IVF. Det finns en mycket liten möjlighet för embryot att implantera och om du missar det kommer cykeln att misslyckas. Att använda p-piller hjälper också med schemaläggning om du batch patienter (lägg dem i samma grupp).
Jag tycker att det är meriterande att man försöker uppnå graviditet med sina egna ägg vid 45 års ålder, men man måste förstå att graviditeter sällan inträffar efter 43 ens med IVF om inte donatorägg används. Men jag påminner alltid min patient om att den äldsta kvinnan som uppnådde graviditet genom IVF med sina egna ägg var 49 år gammal. Det tog henne två år att göra IVF, så uthållighet kan räknas om du har råd. Men du måste också vara realistisk och inte låta dina förväntningar vara för höga.
Lycka till,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Hej Dr Ramiez,
Tack för att du tog dig tid att svara på alla mina frågor. Jag mår så mycket bättre av att veta att jag inte var så långt borta. Jag känner att jag har varit tillräckligt runt bollplanken för att verkligen förstå de olika protokollen och ännu viktigare för att lita på mina instinkter.
Jag glömde att nämna att jag hade 3 på varandra följande ivf-cykler förra året, alla vid 600 iu gonal f och 150 iu menopur. Min senaste cykel nämnde jag att jag hade förägglossning så inga ägg hämtades. Detta skrämde mig verkligen så vi slutade i nästan 6-7 månader för att ge min kropp en paus och försöka igen utan resultat. Vi gick tillbaka till att ta injektionerna men jag märkte att cyklerna blev värre (färre och färre folliklar) så vi valde IUI istället. Detta fortsatte i flera månader tills jag till slut insisterade på att prova follistim eller en mildare dos. Poängen med detta är att jag ville att du skulle veta att vi hade pauser emellan så det var inte så att jag fick injektioner varje månad. Du nämnde att du trodde att mina äggstockar redan kan vara där - att mer stimulering inte kommer att göra någon skillnad - tror du fortfarande att detta är fallet sedan min senaste cykel med medicin var för 4 eller 5 månader sedan? Vi avbröt också några ivf-cykler till IUI:s eftersom jag inte svarade bra på gonal f längre. Vi gjorde cirka 4 naturliga IUI-cykler (inga injektioner) och använde.OV-hemkit för att testa när jag var OV för att gå in för IUI-proceduren. Vi har äntligen fått vår försäkring för att godkänna follistim.
Vår första IVF-cykel med follistim var förra månaden. Jag tog 300 iu follistim och 75 iu menopur och ökade sedan halvvägs till 150 iu menopur. Så egentligen var detta vår första iv-cykel på follistim och första IVF-cykeln på flera månader. Ska jag öka min nästa cykel till 450 iu follistim eller behålla den samma vid 300 iu eftersom du nämnde att om den första eller andra ivf-cykeln producerar samma mängd folliklar eller ägg av liknande storlek så minskar du dosen men verkligen för att spara klientpengar på medicin. Jag fick höra att varje cykel bygger på varandra som mina första 3 på varandra följande cykler förra året - varje cykel producerade fler folliklar, tyvärr förlorade vi äggen den sista där jag före ägglossningen. Jag borde definitivt inte minska dosen från 300 iu?
Antagonistprotokollet - du nämnde att använda antagonist 1-3 dagar. Använder du centrotide eller ganirelix? Antagonist startas efter 4-5 dagars äggstocksstimulering och fortsätter varje dag efteråt fram till dagen för HCG. När börjar du med antagonisten och varför gör du bara 1-3 dagar istället för varje dag fram till dagen med HCG? Nu när vi är inne på ämnet antagon fick jag höra och jag är det perfekta exemplet på att äldre kvinnor tenderar att före ägglossning - är det därför du använder antagonistprotokoll? Då ska antagonet ges när follikeln är runt 14 mm? Eller 2-3 dagar innan förväntad naturlig ägglossning? Till exempel min senaste cykel, där jag nästan hade förägglossning, lät min läkare mig ta full dos ganirelix dag 9 av injektioner hoppa över en dag och ta ytterligare en hel dos ganirelix dag 11 men jag började stiga min lh-nivå fördubblades och mitt östrogen började sjunka . Istället för att trigga på dag 12 triggade de mig på dag 11 samma dag som jag tog en hel dos ganirelix på morgonen. Och den natten tog jag HCG-sprutan och gick in för att hämta nästa dag dag 12.
Jag vill bara försäkra mig om att detta inte händer igen och att jag inte har förägglossning. Om jag gör antagonistprotokollet när föreslår du att jag tar antagonen och i hur många dagar? I efterhand insåg läkaren att han borde ha låtit mig ta full dos ganirelix 3 dagar i rad Dag 9, Dag 10 och Dag 11 istället för att jag skulle hoppa över en dag.
Viktigt att du nämnde att timing är avgörande och jag har hört detta många gånger. Menar du när det gäller när du hämtar och när du gör överföringen som dag 3 eller dag 5 överföring? Hur får du rätt timing och vilka är faktorerna? Rekommenderar du att jag gör en cykel med preventivmedel? Jag tror att jag gjorde det en gång för två år sedan på en annan klinik men jag minns inte att det var en förbättring. Men jag är äldre och klokare nu och öppen för att testa igen om du tror att det kan hjälpa mig att optimera min cykel.
Tack för din hjälp, det är lugnande och ger mig mer hopp. Jag har redan satt igång och satt kursen för att bli gravid att det inte finns någon återvändo. Jag hoppas att min situation med dina expertåsikter kan hjälpa andra kvinnor att försöka förstå och att ställa frågor och vara delaktiga i processen.
Varmaste hälsningar,
Christine
SVAR:Hej igen,
Tack för ytterligare information. Jag tror inte att uppehållet du tog har förbättrat din situation. Tiden är faktiskt din fiende och tidens gång, men i sig kan det ha försämrat utsikterna.
Varje cykel är unik. De "bygger" inte på varandra eller påverkar varandra. Äggstocken kan svara olika varje gång, äggen som blir resultatet blir unika och resultatet unikt. Vad jag menade med "mer stimulering kanske inte gör någon skillnad" är att när äggstockarna åldras, avtar dens funktion långsamt tills den slutar fungera, vilket vi kallar klimakteriet. Jag förklarar för mina patienter att de ska föreställa sig en golfträningsboll, kallad en våffelboll (jag tror att stavningen stämmer), som har många hål i sig. Det representerar din äggstock. Detta sitter i kroppen och blod rinner genom bollen. Så länge hålen är öppna rinner blodet genom bollen och hormonerna kommer in i mitten. Tänk dig nu att dessa hål långsamt täpps igen. Eftersom hålen är lika stora och inte kan ökas kan fortfarande bara en viss mängd blod (och hormon) passera genom bollen (äggstocken) och komma in i mitten, så oavsett hur mycket du ökar mängden blod eller hormon, ändå kommer bara en viss mängd in. Det är vad jag menar med det jag sa. Även om du ökar FSH mina större och större mängder, kan äggstocken fortfarande bara svara så mycket den kan eller att den kommer att svara. Så att ge mer medicin kanske inte är till någon fördel. Detta är anledningen till att vassle vi mäter en dag#2 eller 3 fSH nivå vi oroar oss för en ökad nivå. Det visar i princip att mindre och mindre av FSH tas upp av äggstocken från blodomloppet. Eftersom du konsekvent har haft ett minskat svar och var tvungen att konvertera flera IVF-cykler till IUI (vilket jag förresten inte tror på att göra), visar det att äggstockarna förmodligen är mycket resistenta nu, och en ökning av mängden medicin som vunnits. Det ger dig inte nödvändigtvis fler folliklar eller ägg. Dessutom vet jag inte om du "för ägglossning eller för tidigt ägglossning", men vi vet att när en kvinna åldras, har mindre och mindre av hennes folliklar ägg inom sig.
När det gäller antagonistprotokollet använder jag Ganerelix men har även använt Cetrotide. Var och en är bra. Det finns ingen bestämd dag då jag börjar med medicineringen. Jag baserar det på follikelstorlekar. Tumregeln är att påbörja medicineringen när cirka 30 % av blyfolliklarna är minst 16 mm. Detta är dock en tumregel. Den måste skräddarsys efter situationen, så om till exempel en blyfollikel är 17 mm men resten är 14 mm eller mindre, skulle jag starta antagonisten den dagen för att förhindra att den stora follikeln blir den enda dominerande follikeln och ägglossning före de mindre har en chans att mogna. När jag väl har börjat med Ganerelix fortsätter jag den dagligen tills HCG. I de flesta fall, eftersom jag kommer att trigga när jag har två folliklar på 20 mm, blir det bara en dag eller två (folliklar växer med 2 mm per dag). Naturligtvis kommer detta igen att variera beroende på situationen. Det är en del där konsten och upplevelsen kommer in i bilden. Det är därför kliniker och läkare är olika och har olika graviditetsfrekvens.
Jag gör främst dag #3 förflyttningar eftersom jag tror att livmodern är en bättre inkubator och odlingsmedia än labbet. Jag har sett, och läst, många embryon som inte överlever till dag #5 (blastocyst), vilket potentiellt skulle ha lett till en graviditet. När det gäller timing är tidpunkten för överföringen mycket kritisk och beror på dagen då HCG ges.
Det här har varit ett långt svar, så jag slutar här.
Lycka till,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Hej Dr Ramirez,
Tack igen. Ord kan inte uttrycka min tacksamhet för din hjälp att bättre förstå komplexiteten i IVF-protokollet.
Jag nämnde för dig att min senaste ivf-cykel inte gick längre än hämtning. Jag hade nästan ägglossning i förtid eftersom mina läkare inte sa åt mig att ta antagon ordentligt. Morgonen jag gick in för dag 11 med medicin hade jag 3 folliklar 18 mm, 17 mm och 16 mm. Jag tog också full dos av antagon den morgonen innan jag gick in för AM-övervakning. De bestämde sig för att utlösa nästa dag (dag 12) och låta mig komma in för uttag på dag 14. Samma dag fick jag ett samtal från läkare som sa att mina blodresultat visar att jag stiger och att jag måste ta avtryckaren som samma natt (dag 11, jag tog antagon på morgonen) och kom in för hämtning nästa dag. De hämtade inga ägg från de två största folliklarna och ville ge den mindre 16,5 mm follikeln ytterligare en dag att växa så de fick mig att komma in nästa morgon för att göra en ny plockning om sonogram visade att jag inte redan hade ägglossning. Jag hade inte haft ägglossning så de hämtade en omogen follikel som inte fortsatte att växa.
Jag ger dig all den här informationen för att jag precis börjat spotta ikväll och det har bara gått 10 dagar sedan jag tog antagonen på morgonen och hcg (trigger shot) den kvällen. Detta är en kort lutealfas och jag har aldrig haft det tidigare. Betyder detta att jag inte har några folliklar för nästa cykel eller att kvaliteten på äggen blir dålig? Vad betyder det här? Jag har vanligtvis en cykel på 28 dagar - förstörde den senaste cykeln verkligen min kropp? Rekommenderar du att jag tar en paus denna cykel och börjar nästa cykel? Jag har verkligen inte tid som jag nämnde jag fyller 45 i juni och min försäkring slutar täcka mediciner. Dina råd och åsikter uppskattas mycket.
Varma hälsningar,
Christine
Svar Hej igen,
Kom ihåg att detta är en konstgjord cykel och inte din normala. Denna spotting kan bara vara premenstruella fläckar eftersom ingenting ersattes. Jag antar att du fick progesteron för att slutföra cykeln. När denna medicin har stoppats inträder vanligtvis mensen. Om du inte fick progesteron kan det vara någon form av dysfunktionell blödning som kommer att förebåda en mens.
I allmänhet gör jag inte rygg mot rygg cykler. Jag låter vanligtvis äggstocken vila en cykel innan jag går vidare till en annan IVF-cykel. Detta låter allt återgå till det normala innan du startar igen.
Lycka till,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf
