Fråga Hej Dr Ramirez,
Kan du hjälpa till att lista ut vad nästa steg bör vara? Jag är 39 men har dag 3-tester på 6,4 FSH, 53 östradiol och 25 antralfolliklar. Också bra uterin ultraljud. Vi gör IVF på grund av allvarlig manlig faktor. Har precis avslutat vår första cykel, under vilken jag överstimulerade något (16 ägg, skyhöga E2-nivåer) men vi fick 3 bra embryon, frös 1 och implanterade 2 (mitt foder var 10,2 om jag minns rätt), men de tog inte . Jag känner att jag fick lite av en "cookie cutter"-behandling av nuvarande RE och undrar vilka förändringar du kan rekommendera.
Det som kändes "cookie cutter" var att trots mina fantastiska dag 3 tester, satte RE mig på mikrodos Lupron flare protokoll med 300 enheter Follistim (150 två gånger om dagen). Är det inte ett sånt aggressivt protokoll för någon med dag 3-nummer som det? Kan det inte riskera att offra äggkvaliteten till kvantiteten? Jag känner bara att allt de såg var min födelsedag (nästan 40), inte dag 3 nummer, god hälsa och familjehistoria (kvinnor i min familj är fertila ganska sent).
Hur som helst, efter 4 dagar med 300 enheter Follistim hade jag massor av folliklar och min E2 var för hög - nästan 900 - så den dagen och nästa fick de mig att hoppa över PM-dosen av Follistim (med andra ord dag 4 och 5 Jag hade 150 Follistim en gång om dagen). E2:an fortsatte att klättra, till 1100+ på dag 5 och 1900+ på dag 6. Så på dag 6 fick de mig att gå tillbaka till två 150 enhetsdoser av Follistim. Nästa dag (dag 7) sköt min E2 upp till 4300+ så de fick mig att kusta. På dag 8 hade E2 ökat till över 7300, men den sjönk till 5300+ på dag 9.
För att inte tappa cykeln lät de mig göra HcG på dag 9, även om många kliniker tydligen inte kommer att göra HcG-injektionen om inte E2 är under 4000 på grund av OHSS-risken. (För att förhindra OHSS lät de mig använda en halv dos HcG och gav mig även albumin.) Av 16 folliklar fick vi 16 ägg, varav 14 var mogna och 7 befruktade. Dag 3 efter hämtning hade vi 4 embryon. Två såg bra ut - vi överförde dem, båda 7 eller 8 celler - och två såg inte så bra ut. De låter dem fortsätta växa; en kom till blastocyst och är frusen nu.
Min RE sa, om mitt svar på protokollet, att jag "reagerade WAAAY mer än någon av våra tester fick oss att förvänta oss." Jag förstår inte vilken del av mina tester som tydde på att jag skulle ha några problem med att producera tillräckligt med ägg. Ser du något som tyder på det? Jag försöker bara ta reda på om jag kan lita på min RE... Jag vet inte om de faktiskt är mindre värda att lita på eller om jag bara känner så för att jag är upprörd över den misslyckade cykeln.
Ännu viktigare, tror du att dessa östrogenpiggar och/eller det alltför aggressiva protokollet skadade min äggkvalitet? Jag har sett några saker på nätet som säger att överskott av E2 kan typ "rosta" äggen. Vad skulle du göra nu om jag var din patient? Min RE vill byta mig till en mer standard Lupron-nedregleringscykel med 225 enheter Follistim om dagen. Hon sa att det är upp till mig om jag ska föregå Lupron med p-piller. Jag vill inte ta pillren - det verkar bara som att gå från en ytterlighet till en annan, IVF-protokollmässigt, och jag vill inte riskera att bli övertryckt. Vad tror du? Är detta också en situation där du skulle luta dig mot antagonister istället för Lupron för att undvika överdämpning?
Förlåt för det långa inlägget. Jag ville bara att du skulle veta tillräckligt för att kommentera. Och tack på förhand för din hjälp.
Svar Hej Maurie från USA,
Innan jag svarar på detaljerna i dina frågor, låt mig föregå med friskrivningen att (1) det finns massor av variationer av protokoll och åsikter i världen angående stimulering och ingen är absolut (vilket betyder gäller alla människor) och ingen är bättre än andra , och (2) åsikterna jag ger är mina egna åsikter baserat på min kunskap och erfarenhet och (3) den första IVF-cykeln är svår att förutse med alla eftersom det finns för många okända om hur en person kommer att svara tills du gör det första gången och (4) graviditet inträffar inte varje gång en kvinna gör IVF av många anledningar.
Som svar på dina frågor är protokollet du använde (300 IE per dag) faktiskt ett lågdosprotokoll. medicin kan ges upp till 600 IE per dag. Men baserat på ditt svar verkar det som om dina äggstockar har en tendens till PCO-typ svar även om du inte är en klassisk PCO. Det vill säga, dina äggstockar var mycket känsliga för stimuleringen och överstimulerade. Av den anledningen var du tvungen att Coasta. Jag använder inte mikrodosprotokollet för flare, som är indicerat för patienter med "dålig respons" eller patienter med "minskad äggstocksreserv", varken du passar. Din FSH-nivå var bra och ditt antralfollikeltal var mer som en PCO. Om jag ser äggstockar med PCO-typ egenskaper i pre-IVF ultraljud, kommer jag vanligtvis att skjuta upp ett PCO-protokoll eftersom jag inte vill utsätta patienten för risk för hyperstimuleringssyndrom.
Jag tycker att anpassningen av medicinerna var lämplig. En sak att tänka på, som jag tror att du redan vet och har läst, är att PCO-patienter som hyperstimulerar har en minskad graviditetsfrekvens eftersom många av äggen i äggen inte mognar. Dessutom verkar det finnas en minskning av äggkvaliteten, och den förstärks ytterligare när friläggning krävs. Det är en del av anledningen till att vi försöker undvika utrullning, men risken för överstimulering är mycket större så vi offrar äggkvaliteten för att förhindra OHSS.
Jag kommer också att skilja mig från din läkare genom att jag föredrar att använda ett "blandat protokoll" (med både FSH + FSH/LH) eftersom det har gjorts några studier som visar att LH krävs för äggutveckling och kvalitet. Dessutom föregår jag ALLTID mina patienter med p-piller för att hjälpa till med att tysta äggstockarna (vila dem) före IVF-stimuleringen, för att hjälpa mig med stimulering (studier har visat bättre stimulering) och för att hjälpa till med schemaläggning/kontroll cykeln. Jag skiljer mig också starkt från din läkare när det gäller antalet embryon jag skulle ha överfört. Jag skulle ha överfört eller rekommenderat att överföra alla fyra embryona på dag #3 bara baserat på din ålder (det är helt baserat på om du skulle vara villig att ta risken för en tvillinggraviditet eller inte). Vi vet att bara baserat på din ålder, även med familjens historia av bibehållen fertilitet vid en högre ålder, minskar dina chanser för kvalitetsägg, så målet är att ha många ägg och embryon att arbeta med i hopp om att få ett bra embryo i slutändan (tänk på att "snygga embryon" inte nödvändigtvis betyder att embryot har bra inre kvalitet. Vi har ingen teknik för att komma åt det just nu.) I mina 39-åringar kommer jag att överföra 4 st. -6 embryon för att få en implantation.
Slutligen, eftersom vi nu vet att du svarar som en PCO-patient, skulle jag använda ett PCO-protokoll. I min praktik använder jag enbart antagonistprotokollet snarare än det långa protokollet (Lupron), så att jag kan trigga med Lupron istället för HCG (vilket har visat sig minska risken för OHSS), och minskar antalet injektioner som krävs. Jag kallar mitt PCO-protokoll för det låga långsamma protokollet där jag börjar med en låg dos medicin och långsamt ökar den baserat på respons.
Jag hoppas att detta svarar på dina frågor.
Lycka till,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på twitter med mig på @montereybayivf och facebook @montereybayivf
