Fråga FRÅGA:Dr Ramirez,
Jag är 37 år gammal välsignad med fyra små barn (3 av dem födda via IUI och IVF). Vi försökte skapa ett eller flera sista tillägg till vår familj via en IVF i juli förra året. Det slutade med att jag blev gravid med tvillingar, men fick båda missfall. Detta var mitt första missfall och jag var förkrossad. Vid 7,5 veckor slutade båda bebisarnas hjärtan att slå. Då dök det också upp en tredje graviditetspåse, men jag fick höra att den aldrig skulle utvecklas eftersom den dök upp så sent. Eftersom min livmoder hade bjudit in till mina embryon med min tidigare IVF och eftersom jag alltid har blivit gravid ganska lätt med fertilitetshjälp, försökte jag undvika en D&C eftersom jag hörde att det finns en liten risk för ärrbildning eller livmodertrauma. Jag valde misoprostol och tog min första dos under Labor Day-helgen 9/5/09), då min HCG var 35 000+. Jag tog en andra dos en vecka senare. Mina HCG har stadigt sjunkit. Mitt nuvarande HCG från idag är 88,5. Men förra veckan när jag gick in på ett ultraljud hade jag en 21 mm follikel på min högra äggstock och mitt foder var 18 mm tjockt. Mitt progesteron var 5,5 och mitt östrogen var 140. De trodde att jag precis hade ägglossning. Två veckor innan hade jag inga folliklar och mitt foder var 12 mm. Jag är kluven över om jag ska göra en D&C eller inte. För närvarande ser jag bara här och där med milda intermittenta kramper. Det har gått över 7 veckor sedan jag tog misoprostolen. Jag trodde att jag skulle vara nära att cykla igen vid det här laget, men det är jag inte. Det här har dragit ut på tiden. Eftersom jag har kommit så långt, ska jag bara gå vidare och vänta tills mina HCG är noll? Eller ska jag bara göra D&C för att se till att allt är "evakuerat"? Jag har hört minst två exempel där tjejer hade D&C efter ett missfall och sedan utvecklade problem med slemhinnan (när de aldrig haft dem tidigare). Finns det risk för att gamla produkter av befruktning, blod, proppar etc. sitter sysslolös i min livmoder efter all den här tiden? Slutligen, är det möjligt för mitt HCG att sjunka till noll och fortfarande ha gamla blodproppar, blod och befruktningsprodukter i livmodern? Jag vill göra det som är bäst för att min kropp ska lyckas bli gravid (en livskraftig graviditet) igen inom en snar framtid, och jag vet inte vad jag ska göra. Jag kommer att vara minst 6 månader äldre när jag får cykla igen, vilket innebär att mina ägg också kommer att vara 6 månader äldre. Eftersom detta var mitt första missfall och eftersom jag fick båda tvillingarna, betyder det att mina DÅLIGA ÄGG börjar dyka upp nu? Jag har haft extremt mycket tur med min tidigare IVF som födde friska tvillingar och en frisk pojke via ett IUI (på bara ett försök). Min 5-åriga dotter föddes naturligt efter över ett års försök. Har aldrig haft missfall tidigare. Min man var tvungen att operera varicocele innan vi blev gravida med vår dotter för 6 år sedan, och han har fortfarande varierande låg motilitet. Jag skulle i alla fall uppskatta alla råd du kan ge.
Tack så mycket, Dr Ramirez.
Vänliga hälsningar,
Monica från Chicago
SVAR:Hej Monica från USA,
Det är mest troligt att missfallet berodde på onormala embryon, vilket är väldigt åldersberoende. Det är problemet med "gamla" ägg.
Eftersom du valde "medicineringsvägen" för att evakuera livmodern, borde det ha framkallat ett missfall och du borde ha haft en "mens" eller kraftigare blödning. Du nämnde inte om det var fallet. Vid denna tidpunkt är de minskande HCG-värdena ett tecken på att graviditeten håller på att lösa sig och du skulle behöva följa ned den tills den är noll. Naturligtvis kan du välja en D%26C vid denna tidpunkt också. De flesta läkare är mycket kompetenta på att göra denna procedur försiktigt så att ärrbildning inte uppstår, men du måste vara säker på att betona den punkten om du väljer att ha D%26C. D%26C är det enda sättet att få graviditeten att avslutas tidigare eller att se till att all vävnad är evakuerad. Du kan ha kvarhållen vävnad även om HCG går till det normala. Det betyder bara att vävnaden inte längre producerar HCG. Detta kan störa implantationen.
Vid det här laget skulle jag närma mig ditt fall på följande sätt:Jag skulle fortsätta att övervaka bHCG:erna tills de är nere på noll. Jag skulle göra en upprepad hysteroskopi innan jag påbörjade en annan IVF-cykel för att försäkra mig om att kaviteten är ren, sedan skulle jag fortsätta med en annan IVF-cykel så snart som möjligt. Tänk på att på grund av din ålder finns det en ökad risk för missfall. Det är bara en risk du måste vara villig att ta om du vill skaffa ett barn till. I slutändan, när du väl är framgångsrik, kommer alla dessa evenemang att vara väl värda det. Kom ihåg det gamla talesättet som inte var specifikt för infertilitet men fortfarande gäller, "ingen smärta, ingen vinst." eller det andra "ingenting kommer gratis."
Jag hoppas att det hjälper,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på facebook och twitter med mig på @montereybayivf
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Tack så mycket, Dr. Ramirez, för ditt svar. Ja, jag blödde visserligen och fick proppar och till och med en hel graviditetspåse utvisad med båda doserna av misoprostolen, men det verkade ändå som att det borde ha varit fler. Jag fick höra (inte av min RE) att eftersom jag har instrumenterats så många gånger med IUI, IVF, ultraljud med saltlösning etc. att orsaken till mitt missfall kan ha varit på grund av endometrit och att jag borde kontrollera det. Jag tyckte bara att det var konstigt att tre embryon implanterades, två hade hjärtslag och jag fick missfall båda två. Av de åtta embryona från den IVF-cykeln överfördes tre, tre kom inte till blastocyster för frysning och två dag-6 blaster frystes. Jag är väldigt ovillig att använda de äggen under en cykel eftersom det verkar som en "dålig batch". Är det möjligt? Är en hysteroskopi överlägsen en saltlösning ultraljud? Såvitt jag vet gör min klinik endast saltlösningsultraljud för att ge en "the clear" innan cykling. Eftersom jag har gamla proppar, blod och eventuellt kvarhållen vävnad låter det som att en hysteroskopi kan vara bättre än bara ett saltlösningsultraljud......stämmer det? Tre frågor till:Jag planerar att göra microarray eller CGH med min nästa cykel. Har du några åsikter om det? Min mans företag placerade en ny livstid $$$ max på fertilitetsförmåner och det ser ut som att vi bara har 1-1/2 eller 2 nya cykler att använda. Så jag vill göra allt för att maximera våra chanser till en livskraftig graviditet med nästa IVF-cykel. Därefter, efter en D&C eller hysteroskopi och allt är klart, rekommenderar du att du väntar på ytterligare en period för att komma och gå innan du cyklar eller rekommenderar du oss att cykla så snart som möjligt på grund av vår ålder (jag fyller 38 i april). Slutligen, eftersom jag nu har fått missfall, betyder det att jag är mer misstänksam för att ha dem (typ som ektopiska)? Även om vi har CGH normala embryon som överförs, har jag en ökad risk för missfall eftersom jag redan har haft ett?
Dr. Ramirez, tack så mycket för din hjälp!
Svar Hej igen,
1. Hysteroskopi är överlägset eftersom du faktiskt tittar inuti kaviteten snarare än att titta på konturerna av kaviteten.
2. CGH är helt experimentellt i detta skede och har inte visats öka graviditetsfrekvensen. I själva verket kan det förringa graviditetsfrekvensen på grund av "invasionen" av embryot. Det återstår att se med ytterligare studier. Genetisk testning via preimplantationsgenetisk testning rekommenderas inte av ASRM/SART förutom i fall av kända genetiska störningar. Jag ger råd till mina patienter angående tillgängligheten men uppmuntrar det inte.
3. Jag skulle rekommendera att du fortsätter så snart du kan efter hysteroskopin för att göra IVF. Om du har en D%26C, men eftersom det orsakar en resulterande inflammation, måste du vänta minst 6 veckor.
4. De flesta missfall beror på spontana kromosomavvikelser i embryona. Din ålder gör att du löper ökad risk för detta. Detta är en del av "åldersfaktorn" som minskar fertiliteten. Du löper ökad risk för återkommande missfall bara för att du är 37-38 år gammal.
5. Om CGH görs och normala embryon överförs är du fortfarande i riskzonen för missfall eftersom embryona fortfarande måste utvecklas och dela sig bortom den punkten, med risk för en spontan defekt. Dessutom kan embryobiopsi skada embryot också. Det har gjorts nya studier som visar minskade graviditetsfrekvenser efter embryobiopsi.
Dessa är alla frågor som du bör diskutera med din läkare också.
Jag hoppas det här hjälper,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
Verkställande medicinsk chef
Fertilitets- och gynekologicentrum
Monterey Bay IVF-program
www.montereybayivf.com
Monterey, Kalifornien, U.S.A.
för ytterligare information kolla in min blogg på http://womenshealthandfertility.blogspot.com kolla in mig på facebook och twitter med mig på @montereybayivf
