På frågan om hans meritlista på 1000+ bloddonationer, säger James Harrison helt enkelt "En timme av din tid är en livstid för någon annan."
Det är sant, särskilt för honom. Du förstår, Mr. Harrison är rhesus negativ, och hans blod har använts i årtionden för att bekämpa ett potentiellt dödligt tillstånd som påverkar barn födda till rhesus negativa mödrar. Det kommer i form av ett skott som ges under graviditeten eller strax efter födseln, vanligtvis kallad Rhogam i USA och anti-d i andra delar av världen.
När jag plockade upp en kopia av Anti-D i barnmorskan, skriven av Dr Sara Wickham PhD, RM, MA, PGCERT, BA (Hons), hoppades jag upptäcka svarta och vita svar på dessa frågor. Det jag gick bort med istället är en djup respekt för de val som rhesus negativa kvinnor måste göra och önskan att se mer (och bättre) forskning inom detta område. I det här inlägget kommer jag att dela vad jag har lärt mig hittills - jag hoppas att du tycker att det är till hjälp!
Kom ihåg att-som jag skrev i mina inlägg på vitamin K-skottet, glukola och att vara GBS-positiva-"Bästa Boo-Boo Kisser söder om Puckett's bensinstation" är ungefär lika officiellt som saker blir för mig professionellt. Jag är inte läkare, detta är inte medicinsk rådgivning och ditt beslut är helt upp till dig. Om du behöver lite övertygande om detta, läs min fullständiga ansvarsfriskrivning där jag säger det om och om igen.
Specialanmärkning:Normalt drag som denna dragning från många olika källor. Den här är unik eftersom den förlitar sig mest på anti-D i barnmorskan, med bara några få uppdateringar baserade på forskning som blev tillgänglig efter att den gick till tryck. Om du är barnmorska eller födelsearbetare rekommenderar jag starkt att investera i hennes bok. Det finns så mycket värdefull information som omfattas av bästa vårdpraxis som inte kommer att behandlas i den här artikeln.
både brittiska och amerikanska stavningar används i den här artikeln beroende på om jag citerar Dr. Wickham eller delar mina tankar. Läs gärna citat från Dr. Wickham med en härlig accent - jag gör!
Du vet redan om de fyra blodtyperna, eller hur? Tja, förutom att vara A, B, AB eller O, är vi alla antingen rhesus -positiva eller rhesus negativa. Vad detta betyder är att vissa av oss har rhesusproteiner i vårt blod (vilket gör oss positiva) och vissa inte (gör oss negativa). Av rhesusproteinerna är D -faktorn den vanligaste. Det är vad vi kommer att diskutera i det här inlägget.
Kaukasier är mest troligt att vara rhesusfaktor D negativ (RHD-). Cirka 15% av befolkningen saknar proteinet.
Vissa tror att bristen på rhesus d -faktor är en indikation på främmande arv. Jag går personligen med den genetiska mutationsteorin. 🙂
Även om en mor och barns blod normalt inte blandas under graviditeten-fungerar moderkakan som en mediator som transporterar näringsämnen och avfall utan att blanda sig-problem kan uppstå om blod blandas när en kvinna är RH-negativ.
Om barnet är RHD-positivt kommer moderns immunsystem att reagera på närvaron av rhesus D-proteinet genom att skapa antikroppar mot det-en process som kallas sensibilisering.
Om ditt barn är RH -negativt finns det ingen risk för sensibilisering.
Om din man också är RH-negativ kommer ditt barn också att vara RH-negativt. Du kan begära ett blodprov för att ta reda på hans RH -status.
Dessutom släppte Sequenom Laboratories nyligen ett foster RH D -genotypningstest som är 99% korrekt när de utförs i första trimestern. Testet utförs med bara moderns blod, och den enda nackdelen är att ytterligare analys ibland behövs om du har en tjej, vilket innebär att du känner till ditt barns kön om du behöver ytterligare testning. Jag är ett fan av överraskningar, men jag personligen skulle be om detta test om jag var RH-negativ.
Här är affären:D -antigenet består av många delar som historiskt har kallats en mosaik. Vissa människor har delar av mosaiken men inte alla - dessa individer sägs ha ”partiellt D” -uttryck. Om en individ med partiell D-status möter blodet från en RH D-positiv individ, kommer deras immunsystem att reagera på de delar av mosiaken de inte bär i blodet.
Å andra sidan har vissa människor som klassificeras som rhesus negativa faktiskt full mosiac, bara i mindre mängder än typiska Rh d-positiva individer. Teoretiskt sett bör dessa individer inte göra anti-D eftersom de har alla delar av mosiac. (Källa) Tidigare ansågs individer med svag D som funktionellt RH-positiva, men de senaste ändringarna i riktlinjerna har klassificerat dem så negativa som en försiktighetsåtgärd. Detta beror på att det finns en mycket liten chans att de kan få en reaktion. Men den enda publicerade rapporten som jag kunde hitta av en svag D -person som hade en reaktion på rhesus D -proteinet var emellertid i fallet med autoimmunitet. Med andra ord reagerade de på sina egna proteiner, inte någon annans. (källa)
Om sensibiliseringen inträffar under födelseprocessen blir alla framtida rhesuspositiva barn som mamman gravid påverkas. Detta beror på att ”antikropparna kan korsa membranet vid moderkakan (även om det faktiska blodet inte kan) och kan attackera rhesusproteinerna i barnets blod. Detta kan orsaka ett brett utbud av problem, från mild gulsot till svår rhesus hemolytisk sjukdom, som i värsta fall kan leda till barnets död. Även om en mycket större andel av barn som lider av rhesussjukdom överlever idag till följd av framsteg i vård, kan de kräva blodtransfusioner, tidig leverans eller intensivvård. ” (Wickham s.4)
Förstfödda barn påverkas vanligtvis inte om mamman sensibiliserades före graviditeten genom en blodtransfusion eller graviditetsförlust. Men om sensibilisering inträffade tidigt i graviditeten av någon anledning och inte behandlades, kan rhesussjukdom inträffa.
Ett flödescytometri-test kan göras för att avgöra om feto-maternal blödning har inträffat.
Ja, du kan.
Rhogam är tillverkad av blodet från Rh-negativa individer som avsiktligt har "infekterat" sig med RH D-faktor för att producera antikroppar. Antikropparna injiceras sedan i mamman med målet att neutralisera någon RH D -faktor som har läckt ut i moderns blodomlopp. Om den fångas i tid kommer RH D att neutraliseras innan hennes immunsystem reagerar.
Ja, men inte i 100% av fallen. Experimentella modeller antyder också möjligheten att det i sällsynta fall kan intensifiera en kvinnas immunreaktion istället för att undertrycka den. (källa)
Rhogam är ett klass C graviditetsläkemedel, vilket innebär att ”djuråtergivningsstudier har visat en negativ inverkan på fostret och det finns inga adekvata och välkontrollerade studier på människor, men potentiella fördelar kan garantera användning av läkemedlet hos gravida kvinnor trots potential risker. ” (källa)
”De kända och dokumenterade biverkningarna som anges av tillverkarna och läkemedelsriktlinjerna inkluderar lokal inflammation, malaise, frossa, feber och sällan anafylax. Vissa kvinnor har rapporterat att ha lidit ett intensivt irriterande utslag som täcker hela eller en stor del av kroppen efter administrering av anti-D. Ytterligare oro inkluderar de från immunsystemkompromiss och frågan om vissa läkemedelsföretag som använder ett kvicksilverbaserat konserveringsmedel, som vissa kvinnor aktivt väljer att undvika på grund av potentiell toxicitet. ” (Wickham s.7)
En anteckning om Merkurius:I USA är alla Rhogam-bilder märkta som kvicksilverfria. Men som FDA säger här kan vacciner märkta som kvicksilverfria fortfarande innehålla spårmängder. Detta beror på att företag använder det i tillverkningsprocessen och sedan filtrerar ut så mycket de kan. Även om Rhogam inte är ett vaccin, är det min förståelse att det kan innehålla spårmängder också på grund av liknande tillverkningsprocesser.
”Den andra frågan är den av blodburna infektioner. Anti-D är en blodprodukt och som sådan potential att bära sådana infektioner. Riskerna med anti-D i detta område förvärras av det faktum att blodet som används för att göra produkten samlas, så blod från en infekterad givare kan hamna i flera hundra doser av produkten. För flera år sedan kontrakterade över 3000 kvinnor i Irland hepatit C från infekterad anti-D (Miesel et al., 1995), och HIV har också överförts genom anti-D (Dumasia et al., 1989). Medan båda dessa virus nu screenas för och skulle göras ofarliga av de involverade reningsprocesserna, hänför sig det mest pressande problemet till närvaron av ännu okända virus, som kanske inte dödas av nuvarande behandlingar. Vi kan tydligt bara screena för och behandla anti-D för de virus som vi vet om och har de effektiva sätten att behandla. ” (Wickham s. 7, betoning min)
Eventuellt. Denna studie antyder att i vissa experimentella modeller har passiva antikroppsbehandlingar som Rhogam faktiskt gjort motsatsen till vad de är avsedda att göra. Med andra ord intensifierade de immunsvaret vid exponering snarare än att avbryta det.
Hon påpekar också att ”cirka 10 procent av anti-d som ges till modern kommer att korsa moderkakan till barnet (Hughes-One et al., 1971; Urbaniak, 1998). Studier har visat att detta får en del av barn att testa positiva för antiglobuliner (via ett direkt Coombs -test) efter att de är födda (Bowman och Pollock, 1978; Tovey et al., 1983; Herman et al., 1984). De få studier som har tittat på detta har föreslagit att även om barn kan drabbas av viss anemi, kräver detta inte behandling under den omedelbara postnatal perioden. Även om Romm (1999) påpekar att tillverkarna av anti-D tydligt säger att detta inte bör ges till barn, har ingen övervägt om det finns långsiktiga konsekvenser av detta. Det bör komma ihåg att ofödda barn också kommer att utsättas för de risker som kvinnor står inför, till exempel om virusöverföring. Är det också möjligt att ett barn kan drabbas av en anafylaktisk reaktion? Om detta är en möjlighet, hur skulle detta manifestera sig och finns det något sätt vi skulle kunna behandla det innan det var för sent? ” (Wickham s. 45-46)
Sensibilisering "kan orsaka en rad problem, från mild gulsot till svår rhesus hemolytisk sjukdom, vilket i värsta fall kan leda till barnets död. Även om en mycket större andel av barn som lider av rhesussjukdom överlever idag till följd av framsteg i vård, kan de kräva blodtransfusioner, tidig leverans eller intensivvård. ” (Wickham s.4)
Ja. För det första genomfördes alla kliniska prövningar på Rhogam under slutet av 60 -talet och början av 70 -talet - en tid där födelse i sig var farligt av många, om inte de flesta, utövare. Interventioner som induktion, episiotomier, anestesi, klämmor, etc. var rutinmässiga i många fall - en verklighet som vissa bevis tyder på kan ha ökat den rapporterade sensibiliseringen. Vi kommer att diskutera mer om varför senare, men låt oss först prata om själva studierna.
Av de nio stora kliniska prövningarna genomförda:
Detta betyder inte att Rhogam inte är fördelaktigt i vissa fall - det är uppenbart att det är. Det kvarstår emellertid frågor om fördelarna var överdrivna (antingen medvetet eller omedvetet) och om en födelse med låg intervention kan minska sensibiliseringsrisken. (Återigen, mer om det senare.)
Vi vet inte. Standarddosen i Storbritannien, Frankrike, Irland och Kanada är cirka 100 mg, medan standarddosen i USA är 300 mg. Annat än Frankrike ger de flesta europeiska länder mellan 200-300 mg. Vid en lägre dosering finns det oro för att om blödningen är stor kommer det inte att finnas tillräckligt med Rhogam i blodomloppet för att avbryta den. Vid högre doser finns det oro för ökad anafylaktisk och andra reaktioner. (Wickam s.26)
”Sammantaget var den genomsnittliga hastigheten för isoimmunisering av kvinnor i kontrollgrupper 7,5 procent (186/2488), vilket innebär att cirka 90 procent av de rhesus-negativa kvinnorna som föder ett rhesus-positivt barn förblir opåverkad.” (Wickham s.17)
Eller för att "uttrycka det på ett annat sätt, har varje given kvinna en 1 av 4000 chans att förlora ett efterföljande barn från rhesussjukdom om hon inte har rutinmässig antenatal anti-D. [För er icke-brittiska människor betyder detta rutinmässiga rhogambilder under graviditeten.] Detta betyder naturligtvis inte att [ett rutinmässigt Rhogam-skott under graviditeten] kommer att erbjuda henne totalt skydd mot detta resultat, precis som det nuvarande postnatala programmet erbjuder Ingen absolut garanti. ”
Nej.
Enligt Dr. Wickham kommer sensibilisering "inte att påverka en kvinnas första barn såvida inte iso-immunisering har inträffat tidigare (till exempel från en felaktig blodtransfusion eller vid tidpunkten för abort eller missfall). Men om rhesusantikroppar produceras kan efterföljande rhesuspositiva barn påverkas eftersom antikropparna nu kan korsa membranet vid moderkakan (även om det faktiska blodet inte kan) och kan attackera rhesusproteinerna i barnets blod. ”
För att klargöra påverkas inte förstfödda barn vanligtvis om inte modern sensibiliserades före graviditeten genom en blodtransfusion eller graviditetsförlust. Men om sensibilisering inträffade tidigt i graviditeten av någon anledning och inte behandlades, kan rhesussjukdom inträffa. Det är dock väldigt sällsynt. Här är matematiken:
Som nämnts tidigare uppskattas sensibiliseringshastigheten i kontrollgrupper till cirka 10%, vilket innebär att 90% av Rh-negativa kvinnor som födde ett Rh-positivt barn inte upplevde en immunreaktion. Av de 10% som påverkades upplevde 86 av 100 sensibilisering vid födseln. Det betyder att av de 10% som kan bli sensibiliserade kommer bara 14% av dessa individer att uppleva sensibilisering före födelseprocessen.
Vissa obstetriska procedurer, såsom amniocentes, fosterblodprovtagning eller chorionisk villusprovtagning, är kända för att öka sannolikheten för blandning av moder och foster. Många barnmorskor tror dock att andra förfaranden kan ha liknande effekter.
När du intervjuade barnmorskor för sin bok fann Dr. Wickham följande förfaranden var av oro:
”Ultrasonografi ansågs vara en riskfaktor för transplacental hemmorhage på två sätt. Den första berör det potentiella traumat som kan orsakas av moderkakan av rörelsen av givaren över buken. Barnmorskor noterade att ett antal kvinnor har sin moderkaka fäst vid den främre väggen i livmodern, där givaren flyttas under skanningen. Det hävdades att trycket som tillämpades på givaren för att visualisera de relevanta delarna av livmodern, baby och placenta i vissa fall kan få en liten del av placenta att separera från livmodern, och därmed orsaka blödning från foster fartyg in i modercirkulationen. ”
Som vi kommer att diskutera senare orsakar normal frigöring av moderkakan under födseln inte blödning från fostrets sida. Wickham påpekar också att blödning endast kan uppstå om moderkakan inte är optimalt frisk, men också föreslår att ett barns tendens att "hoppa runt" eller thrash under en ultraljud kan öka sannolikheten för att en liten mängd skador görs på moderkakan eller Sladd, vilket kan leda till fetomaternblödning. (Wickham s.79)
Tankar om hur syntetiskt oxytocin kan orsaka fetomaternal blödning är två gånger. För det första tenderar det att skapa onaturligt starka sammandragningar, vilket kan göra att moderkakan ska separeras för tidigt. I de flesta fall av normal fysiologisk födelse kommer placenta att genomgå en specifik frigöringsprocess som av vissa anses minska sannolikheten för fetomaternblödning. I grund och botten finns det två sidor till en moderkaka - mammas och barnets. Mors sida är tänkt att lossna och blöda snarare än barnets. Tidig avskiljning kan orsaka blödning på barnets sida av moderkakan, vilket skulle få barnets blod att komma in i mammas blodomlopp.
För det andra reducerar pitocin en kvinnas produktion av naturligt oxytocin, vilket underlättar placentavskiljning. Problemet här är att om moderkakan lyckas hålla sig intakt genom pitocininducerade sammandragningar, kan det då ha svårigheter att ta bort vid rätt tidpunkt eftersom kvinnans naturliga reglering av oxytocin har störts.
”Det är logiskt att alla instrument som sätts in i livmodern, även med extrem omsorg, kan orsaka lätt trauma för moderkakan; Lite trauma kan vara allt som behövs för att fetomaternal blödning ska inträffa under födseln. ” (Wickham s.81)
Episiotomier hämmar en kvinnas naturliga produktion av oxytocin, vilket är mycket viktigt för optimal placenta separering.
”Fundaltrycket kan inträffa antingen medvetet, där de deltagande pressar på fundus för att försöka påskynda födelsen av ett barn eller moderkakan, eller av misstag, där kvinnan uppmanas att anta en position som sätter onödigt tryck på toppen av hennes livmoder . Återigen föreslog barnmorskor att detta skulle kunna störa placentalfästning och fysiologi och potentiellt orsaka fetomaternal transfusion. ” (Wickham s.82)
Till skillnad från instinktivt tryck, ”icke-fysiologisk tryckning tros leda till en ökning av intrauterint tryck, vilket i sin tur kan orsaka trauma till placentaplatsen eller eventuellt brottet av små kärl. Regisserad tryck innebär vanligtvis Valsalva Manouvre, där kvinnan får i uppdrag att ta ett djupt andetag och pressa för så länge hon kan. Det faktum att Valsalva Manouvre ursprungligen uppfanns som en metod för att tvinga bort pus från örat skulle stödja idén att detta skulle kunna skapa tillräckligt med kraft för att orsaka trauma någon annanstans i kroppen. ” (Wickam s.82)
De flesta anestetika innehåller vasodilatatorer, som får blodkärl att bredda. ”Dessa vasodilatatorer kan transporteras genom kroppen, vilket kan orsaka utvidgning av kärl i och runt moderkakan. Utvidgning av dessa kärl kan sedan leda till blodsflykt från fostrets kärl, ”särskilt om detta inträffar ungefär då morkakan separerar. (Wickham s.83)
Användningen av anestesi ökar också ofta en kvinnas behov av andra interventioner som kan göra henne mer mottaglig för fetomaternal blödning.
”Användningen av kontrollerad sladdtraktion sågs också som potentiellt skadlig; Återigen kan effekten av att en skötare drar på sladden vara att orsaka delar eller hela placenta att separera innan detta skulle ha inträffat fysiologiskt, med samma resultat. Trycket på en skötande hand på livmodern, en procedur som rutinmässigt används med kontrollerad sladdtraktion för att "skydda" livmodern från att inverteras, kan också påverka den känsliga fysiologin för placentaleparation eller få fosterkärl att brista. " (Wickham s. 90)
"Tidig klämma kan tvinga blod tillbaka till moderkakan vilket ökar sannolikheten för antikroppssensibilisering för RH -negativa mödrar som har ett RH -positivt spädbarn." (Källa) Det har föreslagits att även vid beröring av sladden för att se om den har slutat pulsera kan störa den känsliga processen för transfusion från placenta till baby.
Även om det inte har gjorts några formella studier på åtgärder som kan vidtas för att minska sensibiliseringsrisken, tyder vissa barnmorskor med vissa tillskott och livsstilsförändringar som kan stärka placenta och stödja immunsystemet.
Klicka här för att läsa mitt uppföljningsinlägg på deras rekommendationer.
Har du/skulle du få ett Rhogam -skott? Varför eller varför inte?