Under de senaste åren har betydande utvecklingar skett inom området reproduktionsteknologi, eftersom ett av sex par söker hjälp med befruktning. Ökningen i efterfrågan på infertilitetstjänster kan vara relaterad till flera olika faktorer. Dessa inkluderar kvinnors tendens att skjuta upp barnafödande på grund av karriärmöjligheter, så att önskad reproduktion kondenseras till ett kortare intervall än tidigare, en ökad medvetenhet om olika behandlingar för infertilitet och en ökning av antalet läkare med infertilitetsintressen (Mikulincer och Nathanson) , 1990).
Många av framstegen inom detta område har fokuserat på behandling av kvinnor och handlar specifikt om kvinnors reproduktiva problem. Infertilitetstjänster är ofta förknippade med gynekologiska tjänster och infertilitetskliniker kan vara kopplade till gynekologiska kliniker. Trots förbättringen av infertilitetsbehandling generellt, finns det fortfarande en brist på påtaglig behandling för den manliga partnern när en så kallad "manlig faktor" är inblandad, trots att manlig infertilitet är en av de vanligaste orsakerna till infertilitet, med en relativ incidens av 32 % bland par som har infertilitetsproblem (Prosser 1995).
Tidigare, när problem som azoospermi eller oligospermi diagnostiserades, var donatorinsemination (DI) den enda tillgängliga behandlingen för par. Nyligen har Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) gjort det möjligt för fler par att få sitt eget genetiska barn. Båda dessa behandlingsalternativ kringgår dock snarare än behandlar problemet med manlig infertilitet, eftersom DI undviker den manliga partnerns inblandning i reproduktionsprocessen och ICSI innebär att den kvinnliga partnern genomgår aggressiv läkemedelsbehandling och ett kirurgiskt ingrepp. På grund av infertilitetsklinikernas uppenbara upptagenhet av den kvinnliga partnern och behandlingen av
kvinnor, känner jag att den manliga partnerns behov inte till fullo uppskattas eller beaktas och jag siktar på att diskutera denna fråga specifikt i relation till ICSI-behandling.
Även om många par kommer att hantera en diagnos av infertilitet på ett effektivt sätt, upplevs hanteringen av den av många som en pågående kronisk känslomässig svårighet som kräver stora hanteringsförmåga. Menning (1975) hävdade att infertilitet är "en komplex livskris, psykologiskt hotande och känslomässigt stressande". Graden av stress och omfattningen av hotet som individen uppfattar kommer helt klart att variera beroende på individens reaktion på situationen. Män och kvinnor kommer att reagera och hantera infertilitet på olika sätt, och deras känslomässiga reaktion kan påverkas avsevärt av en könsspecifik diagnos. (Nachtigall, Becker och Wozny, 1992).
Bedömning av manlig infertilitet baseras på historia, fysisk undersökning, spermaanalys och andra kompletterande undersökningar. En spermaanalys innefattar bedömning av antalet spermier som finns i ejakulatet, spermiernas rörlighet och deras morfologiska utseende. Detta test kommer att bekräfta närvaron eller frånvaron av spermier och att ejakulation sker normalt. Efter spermaanalysen kan normaliteten bekräftas, eller ett antal problem kan identifieras såsom azoospermi, oligospermi, astenozospermi eller teratozoospermi.
Som Lee (1996) påpekar ger spermaanalys dock lite information om faktisk spermiefunktion, eftersom 5–10 % av männen med normal spermaanalys misslyckas med att befrukta ägg under IVF-behandling, och 25–40 % med oligospermi eller astenozspermi. kommer att visa förmågan att befrukta ägg under IVF. Åsikterna om manlig infertilitet varierar enormt, och det verkar råda viss förvirring när det gäller de senaste rapporterna om en minskning av antalet spermier.
Carlsen, Giwercman, Keiding och Shakkebaek (1992) från deras granskning av 61 artiklar publicerade mellan 1938 och 1990, har föreslagit att det har skett en progressiv minskning av antalet spermier under denna 50-årsperiod. Faktorer som är ansvariga för denna nedgång inkluderar effekten av östrogener och miljöfaktorer på testikelfunktionen och en ökad förekomst av urinvägsavvikelser såsom testikelcancer. Sexuellt överförbara sjukdomar kan också påverka manlig fertilitet.
Kritiker av denna översikt inkluderar Forti och Serio (1993) och Bromwich, Cohen, Stewart och Walker (1994) som hävdar att denna minskning av antalet inte nödvändigtvis har åtföljts av en minskning av spermatozoernas befruktningspotential, och framhåller att införandet av enhetliga förfaranden av Världshälsoorganisationen kan ha förbättrat laboratoriemetoderna för att utföra spermaanalys. De påpekar därför att snarare än att det finns en faktisk ökning av manlig infertilitet, blir laboratorierna mer effektiva när det gäller att faktiskt utföra spermaanalyser.
Efter en diagnos av "manlig faktor" infertilitet kan flera alternativ finnas beroende på det identifierade problemet. DI till exempel är det enda alternativet om hanen är azoospermi. När oligospermi eller astenozospermi existerar, kan IVF i vissa situationer vara lämpligt, men ICSI skulle vara den bästa behandlingen. ICSI utvecklades i Bryssel och är mer effektiv än andra mikromanipulationstekniker, såsom zonborrning, partiell zonborrning och subzonal insemination (Palermo, Joris, Deroey och Van Steirteghem 1992). Behandlingen innebär en period av nedreglering med GnRH-agonister och sedan administrering av gonadotropiner till den kvinnliga partnern för att stimulera multipel follikelutveckling. Oocyter samlas sedan upp från äggstockarna genom transvaginal ultraljudsstyrd follikelaspiration 36 timmar efter administrering av hCG.
Spermieprovet erhålls på dagen för oocytåterhämtning och bereds vanligtvis genom höghastighetscentrifusion. Oocyterna kommer att blottas från cumulus för att de som befinner sig i det korrekta mognadsstadiet, d.v.s. Metafas II, kan identifieras. Injektion av en spermie i cytoplasman av varje oocyt kommer att äga rum på dagen för oocytinsamling. Före injektion kan spermiernas rörlighet vara försenad och den spermie som närmast närmar sig normal morfologi kommer att immobiliseras genom att dess svans krossas. Detta görs eftersom det anses skada cellmembranet och framkalla efterföljande fysiologiska och biokemiska reaktioner som kan främja dekondensering av spermiehuvudet och aktivering av oocyten.
Oocyten hålls platt mot en hållpipett med försiktig sugning och injektionspipetten med den immobiliserade spermien i en position nära pipettöppningen skjuts stadigt mot zona pellucida tills den tränger igenom zonen. Spermierna injiceras sedan i oocytens cytoplasma. Befruktningsfrekvensen kommer att variera, men frekvenser på 60 – 70 % och kliniska graviditetsfrekvenser på 24 % kan uppnås när injektionstekniken har optimerats. ICSI-behandling har gett män som har en
epididymal blockering eller medfödd frånvaro av sädesledaren (ofta förknippad med en hög förekomst av mutationer i genen för cystisk fibros) ett hopp om att få ett eget genetiskt barn eftersom spermier kan aspireras direkt från Epididymus och används för ICSI. Denna teknik som kallas Micro Epididymal Sperm Aspiration (MESA) kan också användas om den manliga partnern har genomgått en vasektomi tidigare och vill ha ett barn med en ny partner.
Edelman, Humphrey och Owens (1994) påpekar att det finns många faktorer som påverkar motivationen för föräldraskap. Det kan finnas en sociobiologisk önskan att föröka sig för att maximera genetisk representation i efterföljande generationer. I vissa kulturer kan barn ses som en ekonomisk nödvändighet eftersom de ger en extra inkomst eller en medlem av arbetsstyrkan, även om barn i vårt samhälle däremot av vissa kan anses vara ett dränering av familjens ekonomiska resurser. Sociala och personliga identitetsbehov är dock mycket mer betydelsefulla motiv för barnafödande och den manliga partnern kan ha motiv som jag känner att de inte är allmänt uppskattade eller förstådda.
För att förstå hur en diagnos av ett specifikt manlig faktorproblem och efterföljande progression till ICSI-behandling kan påverka mannen och hans partner, är en tydligare förståelse av manlig ideologi nödvändig. Hite (1991) beskriver män som rationella, logiska, vetenskapliga och objektiva och rädda för sina känslor. Ytterligare adjektiv inkluderar ansvarsfull, kapabel, modig, viril och macho. Män försöker ha makt och kontroll genom att vara känslomässigt distanserade, och arbete, oberoende och dominans är alla viktiga för dem. Den manliga ideologi som beskrivs ovan har utvecklats som ett resultat av socialt konstruerat beteende och assimileras vanligtvis under hela tidig barndom. Uppenbarligen kommer inte alla män att uppvisa alla dessa egenskaper, men en diagnos av manlig faktor infertilitet kan vara förödande för vissa män eftersom många av deras ideal och förväntningar kommer att hotas eller utmanas.
Många av de känslor som är förknippade med infertilitet och som diskuteras nedan kommer att upplevas av män som genomgår någon infertilitetsbehandling, men vissa är specifika för män som deltar i ICSI-behandling. Connolly, Edelmann och Cooke (1987) rapporterar större emotionella och äktenskapliga svårigheter när orsaken till infertiliteten låg hos mannen, och dessa fynd stöds av nyare forskning (Connolly, Edelmann, Cooke och Robson (1992). Viss sexuell dysfunktion kan rapporteras när en diagnos ställs och Link och Darling (1986) upptäckte att 84 % av kvinnorna och 88 % av männen upplevde sexuella svårigheter. Dessa fynd kan relatera till det faktum att sex för vissa par på något sätt kan förlora sin mening eftersom det gör det. inte producera det önskade barnet. Den manliga partnerns känslor av maktlöshet och hjälplöshet kan leda till känslor av sexuell impotens och Berger (1980) rapporterade en 63% förekomst av övergående impotens efter diagnosen azoospermi.
Vissa män kommer att bli mycket upptagna av sitt arbete och arbeta långa timmar eftersom de kan känna sig trygga och ha kontroll i den miljön. Detta kan leda till trötthet och undvikande av sin partner, vilket kan orsaka konflikter och sexuella svårigheter. Det kan, omvänt, bli en ökning av sexuell aktivitet och sexuell tillfredsställelse eftersom båda parter uttrycker ett ökat behov av att bli älskad och uppskattad. Själva utredningsprocessen har rapporterats vara fördelaktig i vissa situationer för att hjälpa till att minska äktenskapliga och sexuella problem, eftersom det kan uppfattas som att vissa positiva steg vidtas för att hantera den pågående infertiliteten (Raval, Slade, Buck och Lieberman 1987) .
Förlusten av självkänsla tillsammans med skuldkänslor som rapporterats av många män kan relatera till deras upplevda oförmåga att uppfylla sin förväntade roll i samhället, det vill säga att fortplanta sig. De kan uppleva känslor av misslyckande eftersom de inte kan ge sin partner rollen som förälder. Fertilitet förknippas ofta med virilitet, och den man som inte kan skapa ett barn kan känna att andra kommer att tvivla på hans manlighet (Mahlastedt 1985). För att därför behålla en modig/macho-bild kan många män förvandla svåra frågor till ett skämt, eller verka utåt lättsam över frågan om infertilitet. Alternativt kan män se till att ingen vet om deras problem och detta kan resultera i att det enda sättet att stödja är deras partner. Detta kan leda till känslor av isolering och frustration när den kvinnliga partnern hanterar sina egna och sin partners känslor.
Att erkänna känslor av nöd och att behöva hjälp och stöd strider mot de manliga behoven av att visa makt och kontroll, och även om kvinnor ofta söker hjälp och stöd, kan män försöka undvika problemet och går ofta inte tillsammans med sina partners för rådgivning. (Lee 1996).
Ju längre testerna på den manliga partnern fortsätter desto mer sannolikt är det att de rapporterar känslor av ilska, skuld och minskad framgång (Connelly et. al. 1987). Detta faktum är särskilt relevant när det gäller män som deltar i ICSI-behandling, eftersom det efter en första spermaanalys är troligt att de kommer att behöva tillhandahålla ytterligare prover för att bekräfta vissa fynd. Dessa upprepade undersökningar kommer att vara påfrestande för båda parter.
ICSI utvecklades för att hjälpa män med svår manlig infertilitet, eller när spermiernas befruktningsförmåga är osäker, dvs när tidigare misslyckad befruktning har inträffat under IVF-behandling. Lee (1996) påpekar att män har svårare att komma överens med sin infertilitet när det finns lite spermier i ejakulatet. Detta kan bero på att de har begränsad förståelse för processen för reproduktion och befruktning, och sjuksköterskan kan hjälpa män att förstå hur deras specifika problem bidrar till deras infertilitet genom att i detalj diskutera denna process med dem.
När svår oligospermi är närvarande kan den manliga partnern som deltar i ICSI-behandling ha ytterligare oro för om deras spermieprov kommer att vara adekvat på dagen för oocytinsamling. Rådgivning angående användning av donatorspermier som "backup", om det verkligen inte finns tillräckligt med spermier, kan orsaka motstridiga känslor då den manliga partnern trots denna nya behandling kan behöva förlika sig med att han kanske trots allt inte har sitt eget genetiska barn. I en sådan situation kan en acceptans av behovet av att använda donatorspermier nås för lätt, vilket kan leda till problem i framtiden när det gäller acceptans av ett barn. Owens och Edelmann (1993) framhåller att både män och kvinnor har oro för framtida avvisning av barnet när användningen av donatorsperma övervägs, och specialistsjuksköterskan måste se till att par fattar sina beslut efter att ha fått tillräcklig rådgivning.
ICSI och IVF är angelägna om kvinnor trots infertiliteten hos mannen, och för att öka hans känsla av delaktighet och kontroll bör den manliga partnern involveras så mycket som möjligt i planeringen och organiseringen av behandlingen om så är lämpligt. . Hanen kan vara bekymrad över att se sin partner genomgå det kirurgiska ingreppet, och vissa kvinnor kan till och med tycka illa om att behöva ta droger och uppleva oocytåterhämtning när de anser sig vara oklanderliga. Det är möjligt att män som tidigare har genomgått vasektomi, och därför kräver ICSI för att de ska kunna få ytterligare barn, kan uppleva förhöjda skuldkänslor och ångest vid tidpunkten för oocytåterhämtning, eftersom de bevittnar sin partners obehag.
Enligt min erfarenhet rapporterar vissa par att eftersom ICSI fortfarande är en relativt ny behandling, har deras familjer mycket begränsad förståelse och acceptans för behandlingen och detta kan av vissa uppfattas som brist på stöd och uppmuntran från familjemedlemmar. Föräldrar till den manliga partnern kan ha skuldkänslor och skuldkänslor och kan försöka identifiera hur eller när deras sons problem kan ha utvecklats. Män kan också söka i sitt förflutna efter någon förklaring, och all olöst skuld om tidigare beteende bör identifieras och hanteras vid behov.
Eventuella känslor av låg självkänsla och misslyckande som en man som genomgår fertilitetsbehandling kan uppleva kan förvärras ytterligare om paren inte har råd med ICSI-behandling, eftersom det ofta inte finns någon NHS-finansiering tillgänglig för denna behandling. Den manliga partnern kan känna att han har misslyckats i sin roll som finansiell tillhandahållare och konflikt kan uppstå om DI då är det enda alternativet för paret. Schover, Thomas, Miller, Falcone, Attaran och Goldberg (1996) påpekar att utvecklingen av ICSI har skapat ett tvåstegssystem för vård för män med kraftigt begränsad fertilitet:ett genetiskt barn om du har råd att betala för ett, och Annars har inte alternativen för ett barn som inte är biologiskt släkt eller som lever utan teknologi åtföljts av en ökad medvetenhet om sambandet mellan infertilitet och psykologiska faktorer, särskilt när manlig faktor infertilitet är inblandad. Detta kan vara en reflektion kring medicinsk utbildning, eftersom det generellt kan läggas mer
tonvikt på diagnos än på den sociala och sykologiska dimensionen av infertilitet. Ytterligare forskning krävs för att bedöma vilken inverkan manlig infertilitet har på ett par, men det kan vara så att utvecklingen av ICSI har omdirigerat medel som kan ha använts för forskning inom detta område.
Läkare inom området reproduktionsmedicin till övervägande del män som kan ha problem med att relatera till den infertila mannen på grund av sin egen tro och erfarenhet av manlig ideologi. Det sker ofta en snabb personalomsättning inom Assisted Conception Units, och det finns få specialister på manlig infertilitet. HFEA, inom sin uppförandekod (1993), identifierar och betonar behovet av rådgivning, och detta är ett område där förbättringar kan göras inom området manlig infertilitet. Rådgivning
bör vara lättillgänglig, främjas på ett positivt sätt och bör uppmuntras för alla par som genomgår ICSI.
Infertilitetssjuksköterskans specialist har en viktig roll i att se till att den manliga partnerns känslomässiga behov är tydligt identifierade från början. En icke-hotande miljö är avgörande för att män inte ska känna sig maktlösa och utom kontroll när de går på kliniker. Kontinuitet i vården kan göra det möjligt för båda parter att lättare uttrycka sin oro, och om den manliga partnern känner att en namngiven sjuksköterska har en klar förståelse för sina känslor i samband med infertiliteten, kan han vara mer villig att söka hjälp och råd. Inom en ACU är det oerhört fördelaktigt att ha en sjuksköterska som har god förståelse för alla aspekter av ICSI-behandling, eftersom detta kommer att säkerställa att par alltid vet vem de ska kontakta om sin behandling.
Att acceptera infertilitet är svårt oavsett diagnos, men Lee (1996) att vissa män kanske aldrig kommer överens med sin infertilitet. ICSI, trots att den ses som en revolutionerande behandling, är fortfarande inte särskilt framgångsrik och kanske inte ens uppfattas som ett alternativ för många par på grund av ekonomiska begränsningar. This technology may therefore be giving some men unrealistic hope that a solution for their infertility may be found, and the nurse specialist should ensure that all couples
should have the relevant facts relating to their chances of success. Discussion regarding coping strategies for the couple will be useful in the event that the treatment will fail, and more long-term follow up and counselling should be available to ensure that all specific emotions are being dealt with, and other treatment options such as DI are being considered in a rational and logical manner.
Carole Mallinson is a healthcare professional offering webmasters
products with full resale rights.